53815-Validade de procedimento

- O beneficiário também pode querer executar o mesmo procedimento em outro prestador ou clínica;

- O prestador poderá atender o beneficiário ora em uma especialidade ora em outra;

- O prestador pode apresentar mais de um documento em um intervalo previsto;

- Enfim, o conceito é gerar uma restrição no pagamento do prestador evitando com isso um pagamento indevido.

Dias de validade procedimento

Para parametrizar essa restrição no sistema, temos em primeiro lugar, a parametrização da classe de erro e do código da glosa. Esses dois cadastros servem para apontar ao operador do sistema que a restrição aconteceu.

Para o sistema Gestão de Planos a classe de erro é um cadastro preenchido pela Datasul, isto é, seu conteúdo é fixo e seus apontamentos dentro do sistema também. O cadastro de glosas é a forma que o cliente possui para descrever, conforme seu entendimento, as restrições do sistema para o operador do mesmo.

No RC – 01 – C são cadastradas as classes de erro e no RC – 01 – D são cadastradas as glosas.

Para o cadastro de classes de erros, embora seja um cadastro preenchido pela Datasul, alguns campos podem ser alterados pelo cliente, a saber:

Gera glosa – Identifica se essa classe de erro fará a geração da restrição (glosa). Caso o cliente não deseja apresentar tal restrição esse campo deve ser NÃO.

Prioridade – Identifica a prioridade da classe de erro, isto é, qual deve ser apontada por primeiro quando o movimento possuir restrições (glosas) múltiplas. Seu conteúdo pode ser: 00 – Muito Baixa, 01 – Baixa, 02 – Média, 03 – Alta, 04 – Muito Alta.

Tipo da classe – Identifica para quem deve ser apontado a restrição (glosa) e pode ser: 00 – Ambos, 01 – Prestador, 02 – Contratante.       

Para o cadastro de glosas existe a obrigatoriedade de amarrar a classe de erro à glosa cadastrada. É permitido amarrar várias glosas à mesma classe de erro e essas aparecerão para a escolha no momento da digitação do movimento.

As classes de erro que podem ser utilizadas são:

08 – Procedimento não pode ser repetido: Para os casos dos procedimentos apresentados pelos prestadores no mesmo beneficiário num intervalo de dias pré-determinado.  

49 – Procedimento não poder ser repetido na clinica/dia/hora: Para os casos de controle de procedimentos na mesma clinica.

50 – Procedimento não pode ser repetido entre clinicas: Para os casos de controle de procedimentos executados em clinicas diferentes pelo mesmo beneficiário.

51 – Procedimento vinculado não pode ser repetido: Para os casos de procedimentos associados a outros procedimentos. 

Todas as restrições apresentadas acima serão abordas em tópicos especiais abaixo.

Esse processo somente acontece para procedimentos, portanto para insumos não temos essa funcionalidade.

No RC – 01 – L (Cadastro de transações) possuímos um indicador que é Controla valid. proced., no qual permitirá o teste dos dias de validade. Então para os tipos de documentos que não se quer controlar os dias de validade basta colocar NÃO nesse indicador. 

Outro indicador importante de ser observado é o do PR – 02 – C (Procedimentos),  no campo Controla p/validade que deve estar SIM. 

Outro ponto a ser observado é a forma de controle utilizada. Para isso no RC – 01 – A (Parâmetros do modulo RC) os campos:

Tipo de validade:  Somente será utilizado para a classe de erro 8. Este campo pode assumir uma das seguintes opções: Prestador – Na qual o procedimento é testado no mesmo prestador.Prestador X Especialidade – Na qual o procedimento é testado no mesmo prestador mesma especialidade.Especialidade – Na qual o procedimento é testado na mesma especialidade independente do prestador.

Tipo validade procedimento: Utilizado por todas as classes de erro. Pode assumir uma das seguintes opções:Continua – Será verificado todo o procedimento executado pelo beneficiário que pode ser validado como retorno.Mensal – Será verificado todo o procedimento executado pelo beneficiário dentro do mês do procedimento em questão. Isso significa que o controle é mensal. 

Consid. Dt. Real. Validade: Indica se o dia de realização do movimento será ou não considerado na contagem de dias.

Para a classe de erro 08: Para obtermos a quantidade de dias para retorno temos no PR – 04 – B (Cobertura dos procedimentos), no campo Nr.dias validade, na qual se cadastra a quantidade desejada para retorno. Esse parâmetro é verificado se o beneficiário possui cobertura. Nesse cadastro ainda temos a quantidade de procedimentos que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.procedimento). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido. Essa parametrização é só em nível de estrutura do produto não descendo em nível de procedimentos especiais e nem plano padrão de cobertura, agora se o mesmo possui cobertura especial, cadastrada no VP, então o parâmetro de dias de validade é sobreposto pelo da proposta. Caso o beneficiário não possuir cobertura, é possível criar um parâmetro genérico de quantidade de dias no PR – 04 – D (Plano padrão de cobertura). Esse conceito funciona tanto para beneficiários da base ou fora da base,  respeitando-se as parametrizações o tipo de plano para cada caso.         

Para a classe de erro 49: No RC – 12 – C (Clinicas X Procedimentos) temos a parametrização, que permite restringir os dias de validade do procedimento na mesma clinica utilizando-se o parâmetro Trata validade mesma clinica, que deve ser SIM,  em conjunto temos Qt.dias validade clinica que se utilizado, aponta quantos dias não pode a clinica reapresentar o movimento sem restringir o mesmo. Caso esse parâmetro seja zero então se pode parametrizar o Qt. minuto intervalo que é a quantidade de minutos que o procedimento não pode ser reapresentado na mesma clinica para o mesmo beneficiário. Dessa forma se a clinica tentar executar novamente um movimento dentro do intervalo de dias ou minutos no mesmo dia, o sistema fará a geração da restrição. Para ambos os casos temos ainda a quantidade de procedimentos que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.procedimento). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido.          

Para a classe de erro 50: No RC – 12 – C (Clinicas X Procedimentos) temos a parametrização, que permite restringir os dias de validade do procedimento entre clinicas utilizando-se o parâmetro Trata validade entre clinica, que deve ser SIM,  em conjunto temos Qt.dias val. entre clinicas que se utilizado, aponta quantos dias não pode o beneficiário executar um movimento em clinicas diferentes. Dessa forma se o beneficiário executar um procedimento e ir a outra clinica e executar o mesmo procedimento será gerado uma restrição. Temos ainda a nesse cadastro a quantidade de procedimentos entre clinicas que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.proc.entre clinicas). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido. 

Para a classe de erro 51: No RC – 12 – D (Prestador X Procedimento vinculado) temos a parametrização, que permite restringir os dias de validade de um procedimento principal vinculado a outro procedimento. Uma vez parametrizado essa restrição o sistema verificará a partir do procedimento principal (que esta sendo digitado), qual seu associado e faz a pesquisa nos movimentos do beneficiário com o procedimento associado encontrado, gerando as devidas restrições nos movimentos do mesmo. O campo para o armazenamento da quantidade de dias é o Qtd.dias validade desse cadastro. Nesse cadastro ainda temos a quantidade de procedimentos que pode ser apresentada no intervalo determinado (Qtd.procedimento). Isso permite que o prestador apresente quantos documentos forem parametrizados no intervalo definido.

Para ambas as classes de erro, o sistema a cada entrada de procedimentos, verifica as parametrizações, se o mesmo ainda não está liberado do contas, ordena em ordem crescente de datas em uma lista e verifica um a um se o mesmo é passível de restrição ou não. Da mesma forma se o movimento será validado ou retirado à restrição. Ou seja, se o movimento já está liberado do contas, não poderá ser alterado de forma a gerar uma restrição ou retirar uma restrição já existente.