Assunto

Rc0940a - Manutenção Prestadores / Usuários Portal de Contestação

Este cadastro tem por objetivo definir quais usuários do sistema e prestadores da base que podem utilizar o Portal de Contestação Web, e quais as formas de acesso e contestação, os principais campos dessa tela são:

Perfil: qual o perfil de acesso entre prestador da base ou empresa para usuários do sistema.

Unidade: será exibido o código da unidade do Prestador parametrizada na Manutenção parâmetros globais do sistema.

Prestador: se o perfil é prestador, deve-se informar um código de prestador a qual terá acesso ao Portal de Contestação Web.

Código usuário: se o perfil é empresa, deve-se informar um nome de usuário do sistema que terá acesso ao Portal de Contestação Web.

Dt. Limite: informar uma data de validade para o registro.

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Tp. senha:

Para o perfil prestador, deve-se escolher entre:

Clinicas: a senha será aquela parametrizada para a clínica do prestador.

Prestador: a senha será aquela parametrizada na Manutenção de Prestadores.

Portal de contestação: determina que a senha será aquela informada no parâmetro senha.

Para o perfil empresa, deve-se escolher entre:

Portal de contestação: determina que a senha será aquela informada no parâmetro senha.

GP: a senha será aquela parametrizada na Manutenção usuários do produto (login no sistema).

Senha: se o tipo de senha é Portal de Contestação, deve-se informar uma senha para o prestador/usuário.

Tp. contestação: para o perfil prestador, escolha qual a forma de contestação de movimentos o prestador poderá realizar: contestação por período, por documento do contas médicas, por movimento do contas, por período/documento, por período/movimento, documento/movimento ou todos os tipos de contestação.

Dias para cobrança: informar qual a quantidade de dias que o movimento poderá ser faturado. Após a quantidade informada o movimento não será faturado.

Evento: se o perfil é prestador, deve-se informar o código do evento de desconto a ser utilizado para abater os movimentos do pagamento do prestador.

Opção Prestador x Glosas: se o perfil é prestador, informar os códigos de glosas que o prestador pode ter acesso. Somente os movimentos que possuem glosas parametrizadas serão visualizados pelo prestador no portal Web. Se informado o código "0" serão parametrizados todos os códigos disponíveis na Manutenção Glosa.

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Opção Negociação de contestação: se o perfil é prestador, informe a negociação definida para o prestador utilizar o portal Web.

Qtd. Recursos: informar uma quantidade de recursos que o prestador poderá solicitar/responder.

Dias Prestador: informar uma quantidade de dias que o prestador terá para responder cada recurso.

Dias operadora: informar uma quantidade de dias que a operadora terá para responder cada recurso.

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Rc0930a - Liberação de Períodos X Portal Contestação

Este processo libera os movimentos (procedimento e insumos) para o portal de contestação Web. Serão liberados somente os movimentos que possuem as glosas parametrizadas para este prestador na Manutenção Prestadores/Usuários Portal de Contestação. Os períodos possuem situações que definem seu andamento na contestação, que variam entre:

Não liberado para Portal de Contestação.

Liberado para análise da Operadora.

Analise concluída pelo Prestador.

Reanalise da Operadora.

Analise concluída pela Operadora.

Contestação Encerrada.

Para utilizá-lo, informe os seguintes parâmetros

Unid. Prest.: será exibido o código da Unidade do Prestador.

Prestador inicial: informar qual a faixa de códigos de prestadores que terão seus movimentos glosados liberados no portal de contestação Web.

Ano: informar o ano do período que deseja liberar os movimentos.

Período inicial e final: informar a faixa de códigos dos períodos que se deseja liberar para o portal;

Selecione o(s) período(s) a ser(em) liberado(s) e execute a liberação através da opção Liberar Período.

Para excluir os movimentos do portal que ainda não foram iniciadas as análises de contestação, clique em Desfazer liberação.

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Contestação de Glosas - Portal Contestação Web

Liberação de Movimentos para o Prestador

Informe o login da operadora previamente cadastrado

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Verifique os períodos liberados para o portal.

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Selecione a Aba Contestações em Andamento serão exibidas as seguintes opções:

Status: é o status que se encontra o período desejado.

Período: período de contestação desejado.

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Após isso, clique duas vezes no período desejado que será apresentado na lista, conforme imagem abaixo:

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Ao selecionar um período e clicar duas vezes você será direcionado para tela de análise do período.

Neste momento com o login de operadora é possível liberar os movimentos com status: Liberado para Analise da Operadora para que ele fique disponível para o prestador iniciar o processo de contestação.

Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.

Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.

Add/Del da Lista: adiciona ou remove movimentos da lista que está sendo visualizada.

Analisar: marca movimentos como Analisado para que em próximas consultas o usuário saiba onde parou no processo de análise.

Nova Observação: adiciona uma observação para um ou mais movimentos.

Exportar: exporta os movimentos para Excel.

Liberar Período: libera o período para o prestador possa acessar e iniciar o processo de contestação

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Contestação de Movimentos Liberados

Para iniciar o processo de contestação, realize o login com um usuário perfil prestador.

Será possível visualizar os períodos liberados para o prestador logado.

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Você poderá filtrar o período selecionado através dos filtros de Status e Período.

Clique duas vezes no período desejado presente na lista.

Será exibida a tela de análise do período, contendo todos os movimentos glosados.

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Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.

Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.

Justificativa Prestador: opção para que o prestador possa acrescentar sua justificativa para a contestação da glosa. Esta justificativa poderá ser para um ou mais movimentos.

Exportar: exporta os movimentos para Excel.

Liberar Período: após realizar todas as justificadas necessárias o prestador deve acionar este botão para devolver o período para análise da operadora.

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Parecer da Operadora

Para iniciar o processo de parecer da operadora, realize o login com um usuário do perfil operadora.

Selecione um período com o status Analise Concluída Pelo Prestador, e clique duas vezes para iniciar a análise.

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Ao acessar a tela de análise, o usuário irá visualizar todos os movimentos que o prestador contestou para aquele período

O usuário poderá visualizar as justificativas informadas pelo prestador e também poderá incluir seu parecer.

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Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.

Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.

Parecer Operador: esta opção permite que o usuário da operadora informe um parecer para um ou mais movimentos contestados pelo prestador.

Valor a Abater: esta opção permite que operadora acrescente um valor a abater para um movimento contestado pelo prestador. A operadora pode selecionar para abater o valor pago ou abater um valor manual para um ou mais movimentos. Você poderá acrescentar ainda uma observação para este valor de abatimento.

Nova Observação: adicionar uma observação para um ou mais movimentos

Exportar: exporta os movimentos para Excel.

Liberar Período: após realizar todas as justificadas necessárias clique em Liberar Período para devolver o período para análise da operadora.

Aceite Prestador

Nesta fase do processo, logado com o perfil prestador, você irá visualizar o processo com o status Análise Concluída pela Operadora.

Clique duas vezes no período para iniciar a análise do parecer da operadora.

Caso o prestador deseje aceitar o parecer da operadora e assim encerrar o processo de contestação, ele pode clicar no botão "Aceite". O processo de aceite irá lançar no GP estes movimentos com os novos valores acordados.

Caso o prestador não queira aceitar o parecer, ele pode fazer novas justificativas e iniciar um novo ciclo de contestação. O prestador poderá fazer o uso deste recurso apenas pela quantidade de vezes parametrizadas para o mesmo no cadastro RC0940a.

Além da quantidade de recursos, o prestador também deverá respeitar o tempo limite parametrizado para realização de cada recurso, do contrário não conseguirá realizar o mesmo.

Após o aceite, o processo pela ferramenta web é concluído. Poderão ser gerados relatórios e efetuado consultas por movimentos contestados diretamente pelo GP.

Rc0920a - Consulta de Movimentos Contestados

Este processo permite consultar informações sobre os movimentos (procedimentos e insumos) que foram criados a partir da conclusão da contestação realizada no Portal de Contestação Web. Somente movimentos de contestação, oriundos do Portal de Contestação Web, serão visualizados.

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Através do botão Parâmetros, informe qual o tipo de consulta:

Por prestador: informe qual a unidade e código do prestador que será consultado, dentre os disponíveis na Manutenção Prestadores.

Por beneficiário: informe o código da unidade do beneficiário e código da carteira do beneficiário, dentre as disponíveis na Manutenção Documento Identificação Beneficiário ou Consultas Beneficiários Outras Unidades.

Por lote: informe o código da unidade e código do prestador entre os disponíveis na Manutenção de Prestadores, número do lote de importação e número da sequência do lote entre os disponíveis na Atualização Lote Importação.

Seleção do período: informar o ano e número do período de movimentação do Contas Médicas, dentre os disponíveis na Manutenção Períodos Movimentação.

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Através da tecla 3-Inf-Movimentos acesse a barra de botões que dispõe as seguintes funções:

Dados docto: visualiza informações sobre o documento do Revisão de contas como carteira do beneficiário, transação, série e número do documento, data de realização/alta e motivo da alta.

Prestadores: visualiza informações sobre os prestadores relacionados ao movimento como: prestador principal, prestador solicitante, prestador de pagamento e validade.

Glosas: visualiza as glosas relacionadas ao movimento que originou a contestação.

Dados Cont.: visualiza informações sobre valores contestados e aceitos, situação do processo de contestação, situação do pagamento e descrições dos pareceres e justificativas de cada recurso.

Histórico: visualiza o histórico da contestação com informações sobre os recursos realizados pelo prestador e retornos da operadora.

Fim: fecha a tela atual.

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Rc0910a - Relatório de Movimentos Contestados

Este relatório lista os procedimentos e insumos gerados no Portal de Contestação Web. Os movimentos contestados são visualizados somente através deste relatório, pois, possuem situação diferente dos demais movimentos do Contas Médicas.

Parâmetros:

Liberados pagamento: indicar se os movimentos pagos devem ser visualizados.

Liberados faturamento: indicar se os movimentos faturados devem ser visualizados.

Mostrar Glosa do movimento: indicar se devem ser visualizadas as glosas dos movimentos.

Mostrar justificativa/parecer: indicar se haverá visualização das justificativas e pareceres de cada movimento contestado.

Exportar: indicar se o relatório deve ser gerado também no formato CSV ou diretamente para o Excel ou não exportar o relatório. Para ambos os tipos haverá a geração do relatório padrão.

Selecione uma classificação para os registros do relatório.

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Informar os campos para seleção dos registros:

Ano período: informar o ano do período do Contas Médicas relacionado ao movimento.

Nro. Período: informar o número do período do Contas Médicas disponível na Manutenção Períodos Movimentação.

Modalidade: informar um código de modalidade disponível na Manutenção de Modalidades.

Termo: informar um código de termo relacionado a modalidade e disponível na Manutenção contratos.

Transação: informar o código da transação disponível na Manutenção transação movimento.

Unidade executante: informar o código da unidade executante disponível na Manutenção cadastro Unidades.

Prestador executante: informar o código do prestador executante disponível na Manutenção de prestadores.

Especialidade exec. informar o código da especialidade disponível na Manutenção Especialidade Médicas.

Grupo Prestador: informar o código do grupo de prestadores disponível na Manutenção grupo de prestadores.

Glosa: informar o código de glosas disponível na Manutenção Glosa.

Tipo Movimento: escolher qual o tipo de movimento será considerado no relatório entre: procedimento ou insumo ou ambos movimentos.

Tipo de insumo: se o tipo de movimento é insumo ou ambos, informar o código do tipo de insumo disponível na Manutenção tipos de insumos.

Insumo: se o tipo de movimento é insumo ou ambos, informar o código do insumo disponível na Manutenção Insumo.

Procedimento: se o tipo de movimento é procedimento ou ambos, informar o código do procedimento relacionado à Manutenção procedimentos amb.

Através do botão Imprime o relatório é gerado.