Manutenção Beneficiário - BeneficiaryView

Visão Geral do Programa

A manutenção de beneficiários tem por objetivo manutenir os beneficiários que possuem contratos com a Operadora. Através deste processo é possível consultar, incluir, modificar, remover e liberar beneficiários.

Caso a modalidade do beneficiário permita Recebimento de Repasse (campo Beneficiário Outra Unidade), e o Tipo de Plano da Proposta tenha o valor 01-Repasse no campo Movimento Recebido, será disponibilizada a aba “Repasse/Informações Origem”. Nesta aba são apresentadas as informações referentes ao recebimento do beneficiário da Unidade origem:

Os parâmetros podem ser adicionados manualmente através deste cadastro, através da “Importação de beneficiários de Empresa” ou importação de repasse via módulo do sistema Serious Client (E-set).

Para cancelar um repasse (retornar o atendimento à operadora Origem), o usuário deve zerar o campo Unidade Atendimento. As datas de cancelamento de repasse não serão solicitadas em tela. Serão calculadas automaticamente pelo sistema, de acordo com o último mês de faturamento do beneficiário.

Ao realizar esse cancelamento, o primeiro envio de repasse fará uma exportação de Atualização, para que os dados do beneficiário sejam atualizados no destino, e somente a exportação seguinte é que será gerada a Exclusão no arquivo PTU A100.

Principais Campos e Parâmetros:

Campo:	Descrição
Unidade de Origem	Código da Unidade Origem do beneficiário. Pode ser preenchida automaticamente na Importação do A100 (PTU), ou digitada.
Identificação na Origem	Código do documento de identificação do beneficiário na origem. Pode ser preenchida automaticamente na Importação do A100 (PTU) ou digitada.
Identificação do Responsável na Origem	Código do documento de identificação do beneficiário na origem. Pode ser preenchida automaticamente na Importação do A100 (PTU) ou digitada.
Plano	Código do plano na origem. Não é considerado na importação do A100. Somente pode ser preenchido manualmente.
Descrição	Descrição do plano na origem. Não é considerado na importação do A100. Somente pode ser preenchido manualmente.
Data de Inclusão	Data de recebimento do beneficiário repassado. Pode ser preenchida automaticamente na Importação do A100 (PTU) ou digitada.

Processo Demitidos e Aposentados:

No momento da Exclusão de Beneficiários quando informado um motivo de cancelamento parametrizado como sendo um motivo de cancelamento para Demitidos e Aposentados o sistema obriga que o questionário da RN 279 seja respondido.

Quando confirmada a Exclusão do Beneficiário o sistema apresenta a seguinte tela que possibilita realizar a geração do termo de demitidos e aposentados a ser entregue e assinado pelo beneficiário de forma a comprovar que o mesmo foi informado e estava ciente quanto aos seus direitos segundo a RN279.

O sistema permite que seja realizado o upload do arquivo contendo a assinatura do beneficiário de forma a possibilitar a que o mesmo armazene os documentos assinados.

Caso o beneficiário não entregue o documento assinado ou tenha extraviado o documento entregue o sistema permite gerar novamente o termo, realizar o upload do arquivo e visualizar o arquivo assinado através da opção Modificar -> Informar Demitidos e Aposentados.

Adicionar/Modificar Beneficiários

Para incluir um beneficiário clique em “Adicionar” e informe o código da modalidade, proposta ou termo a qual o beneficiário será incluído. Em seguida, em “Continuar”.

Na etapa “Selecionar pessoa física²” informe a pessoa física que será relacionada ao beneficiário. Em seguida, clique em “Continuar”.

Caso seja necessário incluir uma pessoa física, utilize o botão “Criar Pessoa” que será visualizado após o botão “Continuar”. Caso contrário, clica-se em “Associar” para relacionar a pessoa física selecionada ao beneficiário.

É possível conferir e alterar os dados da pessoa física selecionada.

Na etapa “Adicionar Beneficiário⁴” são disponibilizados os parâmetros do beneficiário para este contrato.

Principais Campos e Parâmetros:

Campo:	Descrição
Grau de parentesco	Escolher qual o grau de parentesco do beneficiário. Os códigos disponíveis estão cadastrados na “Manutenção Associativa Tipo Plano x Grau Parentesco”.
Titular	Quando beneficiário é dependente, deve-se informar qual o código do beneficiário titular.
Data de admissão	Informar a data de admissão do beneficiário na sua empresa.
Funcionário	Se o contrato possui máscara para o código do funcionário, informar o número do funcionário.
Vendedor	Informar o código do vendedor dentre os disponíveis na “Representante Financeiro”.
Funcionário	Se o contrato possui máscara para o código do funcionário, informar o número do funcionário.
Motivo de inclusão	Escolher entre as opções padronizadas pela ANS que são: Novo beneficiário, inclusão por portabilidade de plano (beneficiário trocou de plano), transferência voluntária – outra operadora (beneficiário transferido de outra operadora), transferência compulsória (por determinação da ANS), transferência manual voluntária (sem critério) ou transferência manual novo beneficiário (transferência de plano considerando novo beneficiário).
Data de início de vínculo com a Unidade	Informar a data de inclusão do beneficiário na operadora.
Data para não reajustar mensalidade por idade	Será exibida a data de suspensão de reajuste por troca de faixa etária. Este parâmetro depende das regras definidas na “Manutenção Parâmetros Venda de planos/Manutenção de Cadastros” para suspensão de reajuste por faixa etária.
Cobrar taxa de inscrição	Informar se o sistema deve gerar a cobrança da taxa de inscrição na fatura do beneficiário.
Cobrar participação do beneficiário	Informar se o sistema gerar cobrança de participação para o beneficiário.
Segmento Assistencial	Escolher um dos segmentos assistenciais padronizados pela ANS: 00-não informado, 01-ambulatorial, 02-hospitalar com obstetrícia, 03-hospitalar sem obstetrícia, 04-odontológico, 05-referencia, 06-ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, 07-ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, 08-ambulatorial + odontológico, 10-hospitalar com obstetrícia + odontológico, 11-hospitalar sem obstetrícia + odontológico, 13-ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico, 14-ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico.
Último faturamento	Se novo beneficiário, será exibido 00/0000. Senão será exibido o mês e ano do último faturamento (mensalidade) do beneficiário.
CBO	Informar o código brasileiro de ocupação, disponível na “Manutenção Cadastro CBO”.

Caso a modalidade do contrato do beneficiário seja do tipo Medicina Ocupacional (Manutenção Modalidade), a tela do beneficiário será disponibilizada conforme os seguintes parâmetros:

Data de admissão	Informar a data de admissão, conforme carteira de trabalho.
Motivo de inclusão	Este campo exibe as opções de inclusão do beneficiário conforme determinado pela ANS. As opções variam de acordo com um indicador baseado na identificação de um beneficiário anterior. O sistema considera um beneficiário anterior qualquer beneficiário relacionado à mesma pessoa física que o beneficiário manutenido. Caso o beneficiário esteja excluído, a data de exclusão não pode ultrapasse a quantidade de meses de vínculo, parametrizada no programa Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastro. 0 – Nenhum beneficiário anterior Opções de Motivo de Inclusão Novo Beneficiário Inclusão por portabilidade de plano Transferência voluntária – Outra operadora Transferência compulsória 1 – Contém um beneficiário anterior Opções de Motivo de Inclusão Novo Beneficiário Inclusão por portabilidade de plano Transferência manual – novo beneficiário Transferência manual - voluntária Transferência voluntária – Outra operadora Transferência compulsória 2 – Contém um beneficiário anterior com motivo de cancelamento diferente de 99 na ANS (Manutenção Associativa Motivo Cancelamento x ANS). Opções de Motivo de Inclusão Novo Beneficiário Inclusão por portabilidade de plano Transferência manual – novo beneficiário Transferência manual – portabilidade do plano Transferência manual - voluntária Transferência voluntária – Outra operadora Transferência compulsória.
Data de início de vínculo com a Unidade	Informar a data de inclusão do beneficiário na operadora.
Data para não reajustar mensalidade por idade	Será exibida a data de suspensão de reajuste por troca de faixa etária. Este parâmetro depende das regras definidas na “Manutenção Parâmetros Venda de planos/Manutenção de Cadastros” para suspensão de reajuste por faixa etária.
Cobrar taxa de inscrição	Informar se o sistema deve gerar a cobrança da taxa de inscrição na fatura do beneficiário.
Cobrar participação do beneficiário	Informar se o sistema gerar cobrança de participação para o beneficiário.
Segmento Assistencial	Escolher um dos segmentos assistenciais padronizados pela ANS: 00-não informado, 01-ambulatorial, 02-hospitalar com obstetrícia, 03-hospitalar sem obstetrícia, 04-odontológico, 05-referencia, 06-ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, 07-ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, 08-ambulatorial + odontológico, 10-hospitalar com obstetrícia + odontológico, 11-hospitalar sem obstetrícia + odontológico, 13-ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico, 14-ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia + odontológico.
Último faturamento	Se novo beneficiário, será exibido 00/0000. Senão será exibido o mês e ano do último faturamento (mensalidade) do beneficiário.

Caso a modalidade do contrato seja do tipo Medicina Ocupacional (Manutenção Modalidade), será disponibilizada a aba “Medicina ocupacional” exclusivamente para informar parâmetros deste tipo de medicina.

Departamento	Informar o código do departamento, disponível na “Manutenção Departamento Genéricos Empresas”.
Seção	Informar o código de seção do departamento, disponível na “Manutenção seções Genéricas Empresas”.
Setor	Informar o código do setor, disponível na “Manutenção Setores Genéricos empresas”.
Função	Informar o código da função, disponível na “Manutenção Função empresa”.
CBO	Informar o código brasileiro de ocupação, disponível na “Manutenção Cadastro CBO”.
Regime de Revezamento de trabalho	Informar uma descrição para o regime de revezamento.
BR/PDH	Escolher entre: NA-não aplicável, BR-beneficiário reabilitado ou PDH-portador de deficiência reabilitado.
Carteira de trabalho	Informar o código da carteira de trabalho do beneficiário.
Serie	Informar a série da carteira de trabalho do beneficiário.
UF	Informar a unidade federativa da carteira de trabalho do beneficiário.

Na aba “Coberturas” são visualizados os módulos obrigatórios do beneficiário e disponibilizados os módulos opcionais que o contrato possui. Caso o beneficiário tenha adquirido algum módulo opcional, o mesmo deve ser selecionado.

Na aba “Carências” (somente para modalidade assistencial) são disponibilizadas três grupos de informações sobre a carência do beneficiário: Beneficiário, Carências e Procedimento/Insumo.

Beneficiário: utilizam-se estes parâmetros quando se deseja informar que o beneficiário possui ou não carência. Ou seja, a carência é para beneficiário.

Considerar carência	Indica se o beneficiário possui ou não carência.
Dias de carência	Indica quantos dias serão bonificados ou penalizados na carência do beneficiário.

Carências: esta aba pode-se bonificar ou penalizar a carência de cada módulo;

Dias bonificar/penalizar

Clicar no botão “ v ” para disponibilizar o parâmetro. Para bonificar, basta adicionar “-” e a quantidade de dias; Para penalizar adiciona-se a quantidade de dias. A partir do preenchimento da quantidade de dias o sistema calcula e exibe a data final da carência do módulo de cobertura do beneficiário.

Procedimento/Insumo: caso a carência do módulo de cobertura do contrato estiver definida por procedimento/insumo, utiliza-se esta aba para bonificar/penalizar a carência por procedimento e insumo. Clica-se no link “Adicionar Cobertura”;

Tipo	Escolher entre os tipos de insumos ou selecionar procedimento, para aplicar a atualização da carência por movimento.
Procedimento/insumo	Conforme o tipo selecionado, informa-se o código do procedimento (“Manutenção Procedimentos AMB”) ou código do insumo (“Manutenção Insumos”).
Data de início	Informar a data de início da carência para o movimento.
Data cancelamento	Informar (se existir) a data fim de carência.
Tipo de aplicação	Escolher qual o tipo de aplicação a ser realizada: bonificação ou penalização.
Número dias	Informar o número de dias a ser bonificado ou penalizado.
Remover	Este link é utilizado para eliminar o registro da carência por movimento.

Na aba “Outras Informações”: Tela para preencher observações gerais do beneficiário;

Código do controle Operacional (CCO)	Se é um novo beneficiário, será exibido zero. Se o beneficiário já foi enviado para a ANS, será visualizado o código do controle operacional (utilizado no SIB).
Cliente Preferêncial	Indica se o beneficiário é formador de opinião.
Observações	Campo para livre preenchimento.

Caso a modalidade do beneficiário permita repasse, será disponibilizada a aba “Repasse”. Nesta aba são apresentados os seguintes parâmetros:

Cobrar taxa de inscrição	Indicar se haverá cobrança de taxa de inscrição.
Repassar taxa de inscrição	Indica se o valor da taxa de inscrição deve ser repassada a unidade destino do beneficiário.
Unidade de atendimento	Informar o código da unidade de atendimento do beneficiário, conforme a “Manutenção cadastro Unidades”.
Data de intercâmbio atendimento	Informar a data de início de atendimento em repasse.
Unidade de destino	Informar o código da unidade de destino do beneficiário, conforme a “Manutenção cadastro Unidades”.
Data de intercâmbio	Informar a data do beneficiário para o repasse.
Código identificador da Unidade Destino	Informar o código da carteira do beneficiário na unidade destino.

Após a última aba “Outras Informações” ou “Repasse”, clicar em “Finalizar” para concluir a inclusão.
A alteração de um beneficiário é semelhante à inclusão, exceto pelos passos de informar a proposta e a pessoa física.

Liberação de Beneficiários

Deve-se liberar o beneficiário para que seja faturado e para emitir o cartão de identificação, para isso, deve-se selecionar o(s) beneficiário(s) na tela inicial e clicar no botão “Liberar”. O processo de liberação é uma tarefa correspondente à operadora, portanto, o perfil de usuário com acesso externo (empresarial) não possui permissão;
A tela “Liberar beneficiários” possui três opções.

Aprovar beneficiário:

Libera o beneficiário para ser faturado.

Complementar Cadastro:

Caso existam inconsistências no cadastro do beneficiário, utiliza-se a opção de “complementar cadastro” para solicitar a atualização cadastral. Escolhe-se o motivo de rejeição, dentre os disponíveis na “Manutenção Motivos cancelamento - Generico”, e informa-se o que deve ser atualizado no registro do beneficiário. O registro ficará na situação aguardando a atualização (9) e depois deve passar pelo fluxo de liberação novamente.

Reprovar beneficiário

Utiliza-se esta opção, caso o beneficiário tenha que ser reprovado, ou seja, o beneficiário não deve possuir o plano (beneficiário excluído). Informa-se o código de cancelamento do cadastro, dentre os disponíveis na “Manutenção Motivos cancelamento - Generico”.

Quando ocorrer a aprovação dos beneficiários, o sistema identifica na próxima etapa os beneficiários que possuem semelhanças entre os principais campos do registro, afim de, disponibilizar a unificação. Com isso, o usuário analisa os registros e escolhe pela unificação ou não das pessoas. São disponibilizados duas abas para consulta da pessoa (Dados Pessoas e Relações). Caso as pessoas devam ser unificadas, deve-se selecioná-las e clicar em continuar. Caso contrário, clicar com “não unificar”.

Na etapa de “Parametrização da Liberação³”, devem-se informar os parâmetros de inclusão no plano, indicadores e/ou de repasse. Ambos dependem da parametrização de liberação do contrato.

Data de Inclusão no Plano

Recalcula	Indica que a data de inclusão do beneficiário deve ser recalculada conforme os parâmetros do contrato.
Permanece atual	Indica que a data de inclusão do beneficiário deve permanecer a atual.
Retroage	Indica que a data de inclusão do beneficiário deve ser retroagida. Informar a data de “inclusão plano”.
Prorroga	Indica que a data de inclusão do beneficiário deve ser prorrogada. Informar a data de “inclusão plano”.

Indicadores

Alterar indicador da cobrança da taxa de inscrição	Indica se o parâmetro da taxa de inscrição pode ser alterado e/ou se a cobrança deve existir para o beneficiário.
Alterar indicador da cobrança de participação	Indica se o parâmetro de cobrança de participação pode ser alterado e/ou se a cobrança deve existir para o beneficiário.
Data de repasse	São parâmetros caso o beneficiário seja repassado.
Data de inclusão	Indica que a data de início do repasse será a data de inclusão no plano.
Recalcula	Indica que a data de início para o repasse deve ser recalculada conforme os parâmetros do contrato.
Permanece atual	Indica que a data de início para o repasse deve ser a atual.
Retroage	Indica que a data de início para o repasse deve ser retroagida. Informar a data de “inclusão repasse”.
Prorroga	Indica que a data de inclusão do beneficiário deve ser prorrogada. Informar a data de “inclusão repasse”.

Remover beneficiários

Essa função permite remover beneficiários dos contratos. A função “Remover” no programa da Manutenção de Beneficiários, possui duas funções:

Por família: onde, ao selecionar um beneficiário titular ou dependente, o sistema carrega toda a família para remover.
Individual: somente os beneficiários selecionados são removidos.

Após a seleção dos beneficiários, e a escolha do tipo de remoção, a tela abaixo é exibida, permitindo ao usuário informar os parâmetros da exclusão:

Data / Informada	Possibilita o usuário determinar a data de exclusão, ao selecionar essa opção, o campo “Cancelamento” é aberto.
Data / Cancelamento	Informar a data de cancelamento para os beneficiários.
Data / Calculada	O sistema irá calcular a data para exclusão. Nesse caso, a data pode ser o último dia do último mês faturado ou, se o beneficiário ainda não foi faturado, o resultado do indicador do próximo parâmetro.
Excluir beneficiário sem movimentação para	Indicador utilizado para o cálculo da data de exclusão dos beneficiários que ainda não foram faturados, situação 5. Este campo é usado junto com o indicador de data Calculada.
Data da inclusão	A data de exclusão será igual à inclusão.
Final do mês corrente	A data de exclusão será o último dia do mês corrente.
Final do mês inclusão	A data de exclusão será o último dia do mês de inclusão.
Ao cancelar último beneficiário	Indica a ação que o sistema irá executar quando o beneficiário a ser cancelado for o último de um contrato.
Não permitir	O beneficiário não será cancelado.
Permitir e não cancelar termo	O beneficiário será cancelado e o contrato permanece ativo, sem beneficiários ativos.
Permitir e cancelar termo	O beneficiário e o contrato são cancelados.
Controlar notificações de inadimplência não emitidas	Caso o usuário tenha selecionado a opção de cancelamento do contrato, é possível indicar se deseja que o sistema verifique notificações de inadimplência não emitidas para o contrato que for cancelado, e, caso exista, o contrato não será excluído.
Excluir beneficiário com taxa de inscrição não processada	Indica se o usuário deseja excluir beneficiários que ainda não tenham sido faturados.

Após confirmar os parâmetros, a tela abaixo é exibida.

Ela permite informar a data da devolução da carteira e o motivo de cancelamento de cada beneficiário. Conforme a configuração do motivo de cancelamento, o sistema poderá executar as seguintes ações:

Caso o motivo de cancelamento seja de óbito (associativa entre o motivo de cancelamento genérico e o motivo da ANS, no programa Resolução ANS/RN 96/RN – 152 – Manutenção Associativa Motivo Cancelamento ANS), irá abrir o campo para informar a data de falecimento.
Caso o motivo de cancelamento seja de Demitidos/Aposentados, conforme indicador no programa Manutenção Motivos Cancelamento Genérico, será possível responder o questionário e seguir o processo de Demitidos e Aposentados.
Caso o motivo de cancelamento obrigue auditoria, conforme indicador no programa Manutenção Motivos Cancelamento Genérico, o sistema irá gerar uma tarefa de auditoria com o detalhe dessa movimentação, e não excluirá o beneficiário, exceto se o usuário seja um Auditor de Arquivos, papel “FAU”. Nesse caso o beneficiário é cancelado normalmente. As movimentações que necessitarem de auditoria, podem ser aprovadas no programa “Auditoria de Exclusão de Beneficiários”;

Esse processo permite que sejam anexados documentos à tarefa de exclusão de beneficiários. No entanto, a tarefa somente é criada caso necessite de auditoria, de forma que os documentos somente serão gravados nessa situação.

Conteúdos Relacionados:

HVP_Cadastro_de_Contratos

HVP_Manutenção_de_Beneficiários

HCG_Demitidos_e_Aposentados

Liberação_de_Carências

Cadastramento_do_Beneficiário