Relatório da Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar - DIOPS

Características do Requisito

Descrição

Foi incluído um novo relatório no sistema chamado "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar - DIOPS" (af0810m), que exibe todos os pagamentos efetuados pelo prestador em determinada data e detalha cada pagamento por movimento e suas datas de aviso.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Importante: Antes de executar a atualização é recomendável realizar o backup do banco de dados bem como dos arquivos do Sistema (executáveis, .dlls e arquivos de configuração).

Realizar a atualização antes no ambiente de homologação e posterior a devida validação, no ambiente de produção.

Procedimento para Utilização

• O DIOPS é um arquivo que as operadoras de planos de saúde devem preencher trimestralmente para envio das informações financeiras para ANS. A RN393/2015 trouxe algumas novidades referente a essa questão, uma delas é o novo quadro a ser preenchido pelas operadoras chamado "Movimentação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - 2016".  Nesse quadro a operadora deve informar os pagamentos realizados em cada mês referentes a data de aviso dos movimentos, sendo obrigatório, no mínimo, o preenchimento das informações referentes aos 3 (três) meses do respectivo trimestre. Segue exemplo do quadro abaixo:

Lei RN 393/15:

RN nº 393 - Dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e revoga dispositivos da Resolução Normativa nº 209 e RN nº 75. Art. 3º - As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as seguintes Provisões Técnicas:
a) Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL:
Deverá ser constituída pelo valor integral, cobrado pelo prestador, no mês da notificação da ocorrência da despesa assistencial, pelo bruto, referente ao montante de eventos/sinistros já ocorridos e avisados, mas que ainda não foram pagos pela OPS.

§ 1º Entende-se por notificação da ocorrência da despesa assistencial, qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador de serviços de saúde e a OPS, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas, independente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de transmissão direta ou indireta, que evidencie a realização de procedimento assistencial do beneficiário.

§ 2º A PESL abrange os valores a serem reembolsados aos beneficiários e pagos aos prestadores de serviços de saúde, incluindo o Sistema Único de Saúde - SUS e cooperados.

§ 3º A PESL deverá contemplar os eventuais ajustes nos valores avisados até que ocorra a efetiva liquidação/pagamento do evento/sinistro.

§ 4º Nos casos das cooperativas, em que o prestador for o próprio cooperado e o regime de remuneração desse prestador for variável, dependendo exclusivamente do resultado mensal apurado pela cooperativa, o valor poderá ser informado após a apuração do resultado mensal, porém, no mesmo mês de competência;

§ 5º Nos casos em que os atendimentos forem efetuados na rede assistencial pertencente à OPS, ou seja, que opere no mesmo CNPJ, o valor será apurado por um critério de rateio, e nesse caso, o valor só será conhecido no último dia do mês, portanto, o valor poderá ser informado após a apuração do rateio, porém, no mesmo mês de competência.

§ 6º O ressarcimento ao SUS deve ser contabilizado como evento/sinistro no momento do recebimento do aviso, observando os critérios definidos pela regulamentação específica em vigor.

Implementação:

Para auxiliar no preenchimento desse quadro foi implementado um novo relatório no sistema, onde a operadora pode extrair os dados do pagamento financeiro (EMS) e a data de aviso de cada movimento(GPS). Esse novo programa pode ser acessado através do menu "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar - DIOPS" (af0810m)", e emitir o relatório com todos os pagamentos realizados, e seus movimentos. 

A tela desse relatório possui duas abas: aba de parâmetros e aba de seleção.

A aba de parâmetros possui os campos:

• Data de Pagamento: Nesse campo o usuário informa o período de pagamento pelo qual serão buscados os títulos do Contas a Pagar (EMS). 

• Estabelecimento: Nesse campo o usuário pode definir um filtro de seleção de estabelecimentos dos títulos do EMS.

• Títulos Contabilizados: Campo que contém três opções: Contabilizados, Não Contabilizados e Ambos. Esse filtro é utilizado para verificar a situação dos títulos no módulo do Gestão de Planos.

• Impressão: Campo com as opções: On-Line ou Batch. Se o usuário seleciona a opção “On-line”, deve realizar o processo em tempo real. Caso o usuário selecione a opção “Batch”, deve seguir o processo feito pelos programas de RPW, sendo possível o agendamento do processo. 

• Servidor RPW: Esse campo é exibido somente se o usuário selecionar o campo Impressão como “Batch” e vai buscar as opções do cadastro "Manutenção de Servidor de Execução".

• Diretório dos Relatórios: Campo obrigatório, onde o usuário informa o diretório, onde serão salvos os arquivos. Caso a opção do campo Impressão seja “Online”, o usuário deve informar um valor nesse campo. Caso a opção do campo Impressão seja “Batch”, esse campo é apenas para visualização e tem o valor do campo "Diretório Spool" do cadastro Servidor de Execução + campo subdiretório do cadastro de usuário.

• Nome dos relatórios: Campo obrigatório, onde o usuário informa o nome dos arquivos LST, de inconsistências e CSV. É utilizado o mesmo nome para os arquivos LST, de inconsistências e CSV, e segue o padrão: “PROVISAO-EVENTOS-SINISTROS-LIQUIDAR-PERIODOPAGAMENTO”. 

• Emitir Dados em arquivo CSV: O usuário define nesse campo se deseja ou não emitir o relatório em CSV.

• Versão do Excel 2007 ou superior: Define a versão do Excel que utiliza para abrir o arquivo. Isso foi utilizado dessa forma, pois quando existiam muitos registros, o Excel não abria corretamente, assim foi desmembrado esse arquivo em arquivos menores. No caso de versões inferiores a 2007, o número máximo de linhas do arquivo é de 65000, no caso de versões superiores o número máximo de linhas é de 1.000.000.

A aba de seleção possui os campos:

• Tabela de Espécies: Nesse campo o usuário seleciona as espécies que considera na busca dos movimentos pagos do EMS.
  
  Resumo do Processo:
  1. Busca os pagamentos realizados no módulo do Contas a Pagar através da data de liquidação e estabelecimento. Não considera baixas estornadas. Retorna as baixas geradas contra antecipações e baixas efetuadas em faturas e relaciona ao titulo de origem.

  2. Grava em uma tabela temporária todos os títulos que pertencem ao módulo Gestão de Planos, que não sejam de impostos e que a espécie tenha sido selecionada pelo usuário.
      2.1 Caso não encontre o título no Gestão de Planos, verifica os títulos relacionados, pois pode ocorrer de um novo título do EMS ter sido gerado a partir de um título do GPS. Importante: Vai listar esse novo título, apenas se todos os títulos relacionados são do módulo Gestão de Planos, caso tenha sido gerado a partir de vários módulos vai apresentar mensagem "Na substituição foram informados títulos originados em outros módulos, não é possível compor o valor de pagamento.".

  3. Percorre os títulos pagos do Gestão de planos buscando apenas os movimentos de crédito: procedimentos, insumos e movimentos extras.

  4. Busca a tabela de histórico desse movimento, pois é nela que existe a data de aviso do movimento.

  5. Busca a unidade de negócio através do cadastro "Manutenção Tipo de Serviço X Unidade de Negócio" (pp0110s.p).

  6. Grava os movimentos em uma tabela com as informações do título, prestador, plano, beneficiário, datas e valores.

  7. Para realizar o cálculo do valor pago por movimento, deve ser considerado o valor realmente pago no EMS. Por exemplo, no caso de baixas parciais, se o valor pago do Gestão de Planos é R$100,00, mas foi feito uma baixa parcial de R$50,00 no EMS, o valor que é exibido para esse movimento é de R$50,00. Além disso, deve considerar se esse título foi substituído no EMS:
            a) Caso sim, o valor que é utilizado no cálculo é a soma do valor bruto de todos os títulos que fazem parte dessa substituição.
                Cálculo: Vl Pago = (Valor Pago Movimento GPS * Saldo Título EMS) / Soma Saldo Título GPS.
            b) Caso não, deve apenas considerar o total bruto do movimento.
               Cálculo: Vl Pago = (Valor Pago Movimento GPS * Saldo Título EMS) / Valor Bruto do Movimento.
  Lembrando que é sempre considerado os valores brutos dos movimentos.

  Resultado:
  Esse processo vai gerar três arquivo:
  1. Arquivo CSV: O usuário pode utilizar esse arquivo para conferir os registros retornados. Nesse relatório será impresso todos os movimentos pagos com seus valores e datas.
  2. Arquivo LST: O usuário pode utilizar esse arquivo para preencher o quadro do DIOPS. No arquivo é exibido o valor dos movimentos pagos que são agrupados por Unidade de Negócio, Data de Pagamento e Data de Aviso.
  3. Arquivo de Erros/Advertências: Contém todos os problemas que ocorrerão durante a execução do processo. Abaixo segue a lista de inconsistências que podem ocorrer:

  Mensagens de Erro – Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar DIOPS
  Tipo Erro	Mensagem	Observação
  ADV	Titulo não pertence ao Gestão de Planos.	Esse erro acontece quando existe um título retornado do módulo APB, porém não existe no Gestão de Planos. Pode ocorrer, pois a API retorna todos os pagamentos, inclusive os feitos diretamente no APB.
  ERR	Ocorreu erros ao chamar a API do Contas a Pagar.	Caso aconteça algum erro na busca dos pagamento do módulo do APB.
  ADV	Título contabilizado no Gestão de Planos.	Caso o usuário selecione o filtro por Títulos Contabilizados ou Não Contabilizados, levando em consideração a situação no módulo do Gestão de Planos.
  ADV	Na substituição foram informados títulos originados em outros módulos, não é possível compor o valor de pagamento.	Caso exista um título de substituição, que tenha um título de origem Gestão de Planos e outros de outros módulos, é comunicado ao usuário, pois não temos como verificar o valor correto que será rateado para cada título.
  ERR	Procedimento não encontrado.	Caso não encontre o procedimento pago no Gestão de Planos.
  ERR	Histórico de movimento do procedimento não existe.	Caso não encontre a tabela de histórico do procedimento, precisamos dessa tabela, pois é nela que se encontra a data de aviso do procedimento.
  ERR	Eventos do Prestador não encontrado.	Caso não encontre o Evento do Prestador, precisamos do evento do prestador para buscar a unidade de negocio do movimento.
  ERR	Não foi encontrado a Tabela associativa entre estabelecimento x unidade x empresa.	Caso não encontre a unidade de negócio.
  ERR	Insumo não encontrado.	Caso não encontre o insumo pago no Gestão de Planos.
  ERR	Histórico de movimentos de insumo não existe.	Caso não encontre a tabela de histórico do insumo, precisamos dessa tabela, pois é nela que se encontra a data de aviso do insumo.
  ERR	Evento Extra Pagamento não cadastrado.	Caso não encontre o movimento extra pago.
  ERR	Modalidade não cadastrada.	Caso não encontre a modalidade do título.
  ERR	Prestador não cadastrado.	Caso não encontre o prestador do título.
  ERR	Grupo do prestador não cadastrado.	Caso não encontre o grupo do prestador.
  ERR	Termo de Adesão não cadastrado.	Caso não encontre o termo de adesão do título. Somente para usuários da base.
  ERR	Proposta não cadastrada para o termo.	Caso não encontre a proposta do título. Somente para usuários da base.
  ERR	Plano de Saúde não cadastrado.	Caso não encontre o plano do título. Somente para usuários da base.
  ERR	Tipo de plano não cadastrado.	Caso não encontre o tipo de plano do título. Somente para usuários da base.
  ERR	Beneficiário não cadastrado.	Caso não encontre o beneficiário do movimento. Somente para usuários da base.
  ERR	Negociação da unidade de intercâmbio não encontrada.	Caso não encontre o plano. Somente para usuários de intercâmbio.
  ERR	Beneficiário de Intercâmbio não cadastrado.	Caso não encontre o beneficiário do movimento. Somente para usuários de intercâmbio.

• EXEMPLOS DO RELATÓRIO DE PROVISÕES:

• • EXEMPLO 1 - BAIXA TOTAL: Título foi totalmente pago no módulo do Contas a Pagar.

1. Consulte no módulo "Contas a Pagar", no menu "Título do Contas a Pagar" (apb222aa), um título que tenha o pagamento total realizado e pertença ao Gestão de Planos. Nesse exemplo, podemos verificar o título 34 com valor de 150,00:

   
   

   
   
   
   

2. Acesse o menu "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar – DIOPS (AF0810M)".
   
   
3. Informe na aba de "Parâmetros", os filtros desejados para esse registro. Nesse caso o período de pagamento será do dia 23/05/2016.
   
   
   
   
   
   
4. Selecione a aba "Seleção" e marque as espécies que deve considerar no filtro, nesse caso vamos marcar todas as espécies.
   
   
   

1. Clique em "Executar", será exibida a seguinte mensagem para o usuário:
   
   
   
   
2. Ao final do processo será lançado uma mensagem ao usuário:
   
   
   
   

• RESULTADO: Esse programa vai gerar três arquivos:

1. Arquivo de Erros: 

Caso aconteça algum erro durante o processo, o mesmo será exibido no arquivo de erros. Nesse exemplo ocorreram advertências, que informam que alguns títulos, que estão no módulo de Contas a Pagar , não existem no módulo Gestão de Planos, isso pode ocorrer no caso dos títulos serem incluídos diretamente no módulo "APB", desta forma não são encontrados no Gestão de Planos.

2. Arquivo LST:

Esse arquivo vai retornar os movimentos agrupados por unidade de negócio, data de pagamento, data de aviso e imprimir o valor pago para cada caso.

3. Arquivo CSV:

Nesse arquivo o usuário pode verificar com maiores detalhes os registros retornados.

Nas primeiras colunas do arquivo, temos informações referentes ao título, que podem ser utilizados para consultá-lo no sistema. Em seguida, temos a "Data de Aviso" e "Data de Pagamento", campos que são considerados para o preenchimento do relatório da DIOPS. Na coluna "Vl Pago", temos o valor que foi pago para cada movimento, que é calculado levando em consideração ao que realmente  foi pago no EMS. Na coluna "Saldo Titulo EMS", será exibido o valor pago do título no EMS. A soma do valor pago dos movimentos deve ser igual ao ao saldo do título do EMS. Nesse caso como só existe um movimento e o título foi pago totalmente, o valor pago será igual ao saldo (R$150,00).

Nas colunas seguintes temos dados do movimento no Gestão de Planos, caso ele seja um procedimento ou insumo, e também os dados do plano: modalidade, termo, plano e tipo de plano. Nesse exemplo, como temos um movimento extra, os campos estão zerados.

Nas colunas seguintes temos dados do Beneficiário e Prestador.

Nas próximas colunas podemos verifica o "código do movimento", nesse caso podemos verificar que o tipo de movimento é igual a "E" (extra) e que o código do evento é o 106. Importante lembrar que serão impressos nesse relatório somente movimentos de crédito.

Nas últimas colunas podemos verificar se esse título foi substituído por algum outro no EMS, caso sim ainda temos os dados do novo título.

• EXEMPLO 2 - BAIXA PARCIAL (MESMO DIA): Essa situação ocorre quando é realizada baixas parciais no mesmo dia, para o mesmo título.

1. Consultar no módulo "Contas a Pagar" no menu "Título do Contas a Pagar" (apb222aa), um título que pertença ao Gestão de Planos e que tenha baixas parciais para o mesmo título no mesmo dia. Nesse exemplo podemos verificar o título 30 com três baixas, todas no dia 23/05/2016:
   
   
   
   
   
2. Acesse o menu "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar – DIOPS (AF0810M)".
   
   
3. Informe na aba de "Parâmetros", o período de pagamento a ser pesquisado, no caso do título acima o pagamento é do dia 23/05/2016:
   
   
   
   
   
4. Selecione a aba Seleção e marque todas as espécies.

5. Clique em "Executar".

   RESULTADO:

   São gerados os três arquivos conforme já explicado no primeiro exemplo:
   Como não ocorreram erros, o arquivo de erros não é gerado.
   No "Arquivo LST", podemos verificar os movimentos agrupados por unidade de negócio, data de aviso e data de pagamento. Nesse caso todos movimentos foram pagos no período de maio de 2016 e avisados no período de 01/2016, porém existem movimentos de unidade de negócio diferentes. A soma do valor das unidades de negócio é o valor total do título 1945,66.

   

   

   Nas colunas seguintes podemos verificar cada um dos movimentos do título e o plano a que pertencem.

   

   Nas próximas colunas temos os Beneficiários e Prestadores que realizaram cada um dos movimentos:

   

   Nas colunas seguintes, temos os códigos dos movimentos, mas se o movimento for extra ele vai ter o tipo de medicina e evento informado.

   

   Nas últimas colunas temos os dados dos títulos substituídos, nesse caso como o título não foi substituídos elas estarão zeradas.
   

    

    

    

    

6. No "Arquivo CSV", podemos verificar que na coluna "Saldo Título EMS", está sendo exibida a soma do valor das três baixas realizadas para esse título: 1200+600+145,66 = 1945,66. Isso acontece, porque as três baixas foram realizadas no mesmo dia. Podemos verificar nas primeiras colunas os dados do título, note que existem movimentos de unidades diferentes EMS e PDR.

• EXEMPLO 3 - BAIXA PARCIAL (DIAS DIFERENTES): Essa situação ocorre quando são realizadas baixas parciais em dias diferentes, para o mesmo título.
  

1. Consulte no módulo "Contas a Pagar", no menu "Título do Contas a Pagar" (apb222aa), um título que pertença ao Gestão de Planos e que tenha baixas parciais em dias diferentes para o mesmo título. Nesse exemplo, podemos verificar o título 33 com duas baixas, uma no dia 10/05/2016 e outra no dia 20/05/2016.

   
   

   
   

   
   

2. Acesse o menu "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar – DIOPS (AF0810M)".

   
   

3. Informar na aba de "Parâmetros", os filtros desejados para esse registro. Nesse caso o período de pagamento é do dia 23/05/2016.

   
   

   
   

4. Selecione a aba "Seleção" e marque todas as espécies.
   
   

5. Clique em "Executar".

   RESULTADO:

   Serão gerados os três arquivos conforme já explicado no primeiro exemplo:
   Como não ocorreram erros, o arquivo de erros não é gerado.
   No "Arquivo LST", podemos verificar os movimentos agrupados por unidade de negócio, data de aviso e data de pagamento. Nesse caso possuímos apenas o movimento do período de maio de 2016 e avisados no período de maio de 2016 no valor de 103,00.

   No "Arquivo CSV", podemos verificar que os movimentos do titulo 33 são repetidos duas vezes, isso acontece, pois foram realizadas duas baixas em datas diferentes. Ao pesquisar esse título no Gestão de Planos (PP0510C), nos "Detalhes do título", podemos ver que esse título possui dois movimentos com os seguintes valores:

   Dados do Gestão de Planos
   Título	Movimentos	Valor Movimento	Saldo Título GPS
   33	14	100,00	103,00
   	10101012	3,00

   O cálculo utilizado para exibir o valor realmente pago é :

   Valor Pago = (Valor Movimento GPS * Saldo Titulo EMS) / Saldo Título GPS

   Dados Movimento Pago
   Data Baixa	Saldo EMS	Movimento	Valor Movimento	Saldo GPS	Cálculo	Vl Pago
   10/05/2016	30,00	14	100,00	103,00	(100*30)/103	29,13
   		10101012	3,00	103,00	(3*30)/103	0,87
   20/05/2016	73,00	14	100,00	103,00	(100*73)/103	70,87
   		10101012	3,00	103,00	(3*73)/103	2,13
   Se somarmos a coluna dos valores pagos do movimento vamos ter o valor do saldo do EMS						103,00

   Podemos verificar no "Arquivo CSV", que na linha em azul, temos a baixa do dia 10/05/2016, onde foi pago o valor de R$30,00. Realizando o cálculo proporcional, podemos verificar que para o movimento de código "14", foi pago R$29,13 e para o movimento de código "10101012", foi pago R$0,87, nesse dia, com o total de 30,00. Já na linha verde, temos a baixa do dia 20/05/2016, onde o total pago foi R$73,00. Realizando o cálculo proporcional, podemos verificar que para o movimento de código "14", foi pago o valor de R$70,87 e para o movimento "10101012",  foi pago o valor de R$2,13, com o total de R$73,00 desse dia. Somando os 73 + 30 temos o total do título que é R$103,00, da mesma forma se somarmos os valores dos movimentos 0.87+ 29.13 + 2.13 + 70.87 = 103,00, que é o valor pago do titulo.

• EXEMPLO 4 SUBSTITUIÇÃO (1 título GPS -> 1 Titulo EMS) - Temos a situação onde títulos do Gestão de Planos podem ser substituídos no EMS.
  

1. Consulte no módulo "Contas a Pagar", no menu "Título do Contas a Pagar" (apb222aa), um título que tenha substituição. Nesse exemplo, se clicarmos no botão "Tit Relac", podemos verificar o título 50 que pertence ao Gestão de Planos.
   
   
   
   
    
2. Se clicarmos no botão "Movto", podemos verificar que foi realizada uma baixa para esse título no valor de 847,93 na data de 09/05/2016.
   
   
   
   

3. Acesse o menu "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar – DIOPS (AF0810M)".

4. Informe na aba de "Parâmetros", os filtros desejados para esse registro. Nesse caso o período de pagamento será do dia 09/05/2016.

   
   
   

   
   
   
   

5. Selecione a aba "Seleção" e marque todas as espécies.
   
   

6. Clique em "Executar".
   
   

   RESULTADO:

   Podemos verificar que esse título foi substituído no EMS pelo titulo 6052016:

• Podemos verificar abaixo os dados do arquivo:
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• EXEMPLO 5 SUBSTITUIÇÃO (1 título GPS -> 1 Titulo EMS) - Existe a situação onde títulos do Gestão de Planos podem ser substituídos no EMS
  
  

1. Consulte no módulo "Contas a Pagar", no menu "Título do Contas a Pagar" (apb222aa), um título que tenha substituições. Se clicarmos no botão "Movto", podemos verificar que existem três título relacionados: 22,23 e 43 e todos pertencem ao Gestão de Planos.

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2. Acesse o menu "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar – DIOPS (AF0810M)".

3.  Informe na aba de "Parâmetros", os filtros desejados para esse registro. Nesse caso o período de pagamento é do dia 10/05/2016.

4. Selecione a aba "Seleção" e marque todas as espécies.

 5. Clicar em "Executar".

RESULTADO:

Podemos verificar que esse título foi substituído no EMS pelo titulo 10052016:

No menu “Consulta Pagamento Prestador” (PP0510C), podemos ver os movimentos que contêm os títulos do GPS que foram substituídos:

O "Saldo do Título do GPS", deve considerar a soma dos três títulos, pois eles foram substituídos pelo mesmo no EMS, assim:  750 + 48 + 2030 = 2828,00

 Vamos consultar o EMS para verificar o saldo realmente pago, que é o "Saldo do Título EMS", lembrando que esse título contém duas parcelas:

A soma das duas baixas 2240,26+483,49 = 2723,75

Assim o saldo do Título do EMS é 2723,75.

 Para verificar o valor pago para cada movimento devemos seguir o cálculo:

Valor Pago = (Valor Pago Movimento Gestão de Planos * Saldo do EMS ) / Soma Valor Bruto do Título

Podemos ver que a soma dos movimentos não fechou com o valor do saldo do EMS, assim somamos a diferença de centavos no último movimento para fechar com o total:

Podemos verificar o arquivo abaixo:

Ponto de Entrada