Rede de Atendimento

Características do Requisito

Descrição

Atualmente o sistema Gestão de Planos não possui o conceito de rede de atendimento desvinculado a rede credenciada/referenciada.
Este desenvolvimento possibilita a distinção de redes de atendimentos entre beneficiários com planos de mesma rede credenciada. Por exemplo, a operadora X possui em sua rede credenciada municipal as clínicas Cx, Cy e Cz. Determinado contrato da operadora X possui dois beneficiários, beneficiário B1 e beneficiário B2, ambos com abrangência municipal. Contudo, o beneficiário B1 poderá ser atendido pela clínica Cx, Cy e Cz e o beneficiário B2 apenas pelas clínicas Cx e Cy.

A utilização do conceito de rede de atendimento é parametrizável, podendo ser utilizado ou não. Todavia, mesmo quando o sistema esteja parametrizado para emprego deste conceito, a rede credenciada deve ser cadastrada pois é utilizada nos processos de transmissão de mensagens de autorização do PTU on-line; emissão e importação do Repasse (A100) e retorno de Repasse (A200); emissão do cartão magnético do beneficiário; e emissão do Cadastro Nacional de Usuários (A1300). Mais informações referentes a composição da rede credenciada podem ser acessadas em: Manutenção_Associativa_Abrangência_x_Layout_PR0310B. 

O conceito de rede de atendimento é aplicado apenas para beneficiários da base, tanto em utilizações dentro da própria base ou em intercâmbio (dentro para fora). Para beneficiários de outras unidades sendo atendidos em intercâmbio (fora para dentro), aplicam-se as regras da sua unidade de origem.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.
O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).
Os ambientes que forem atualizados com este pacote, deverão executar o console de atualização até a ultima versão disponível.

Procedimento para Configuração

CONFIGURAÇÃO DE PARÂMETROS

Foi incluído um novo parâmetro no programa “Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastro” com o label “Utilizar rede de atendimento para consistência no atendimento?”.
Para que o sistema utilize o conceito de rede de atendimento este parâmetro precisa estar selecionado. Caso contrário, o sistema utilizará o processo padrão por abrangência/rede credenciada. 

Procedimento para Utilização

1) Cadastro das redes de atendimentos (hcg.attendanceNetwork).

Devem estar cadastros os seguintes campos:

• Descrição da rede de atendimento: campo alfanumérico de 100 (cem) dígitos. 

Além disso, deve-se associar a rede de atendimento aos prestador através da digitação dos seguintes campos:

• Código da unidade do prestador: campo numérico de 4 (quatro) dígitos. 
• Código do prestador: campo numérico de 9 (nove) dígitos.
• Grupo do prestador;
• Tipo do prestador: valores possíveis: “Executante”, “Principal”, “Ambos”.
• Permite atendimento: campo lógico que indicará se o atendimento será permitido ao prestador. Valores possíveis: “Permite”/”Não Permite”.

2) Associação Rede de Atendimento x Beneficiário.

As redes de atendimento devem ser associadas aos beneficiários por estrutura (tipo de plano), proposta ou diretamente no beneficiário. 

• Manutenção Tipo de Planos de Saúde - PR0110C: adicionado o campo de rede de atendimento:
  
  
  
  
• Manutenção Contratos – CONTRACTVIEW: adicionado o campo de rede de atendimento:
  
  
  
• Manutenção Beneficiário – BENEFICIARYVIEW: adicionado o campo de rede de atendimento:
  
  
  

3) Entrada de Autorizações e Movimentação de Contas.

No registro de uma guia de autorização ou de um documento de utilização para um beneficiário, será consultado pelo sistema a rede de atendimento do beneficiário pelo cadastro mais específico (Manutenção Beneficiário) ao mais abrangente (Manutenção Contratos e depois Manutenção Tipo de Planos de Saúde). Se a rede de atendimento a qual o beneficiário pertence não permitir que o prestador realize o atendimento (novo programa associativo “Rede de Atendimento x Prestador”), o sistema gerará a glosa 43 para prestador executante ou glosa 60 para prestador principal.