Configurando

Importando Dados

As etapas Beneficiários e Produtos só será necessário a execução se a integração ainda não estiver ativa e nunca foi feita uma carga de beneficiários do SIGAPLS para a Central de Obrigações.

Estas etapas devem ser executadas durante a implantação do SIP pela Central de Obrigações e de preferência apenas uma vez para o trimestre, e nos trimestres posteriores a Central de Obrigações deverá receber as informações via integração conforme o tópico Parametrização abaixo.

Beneficiários

Produtos

Expostos

Esta etapa é necessária e a responsável por trazer para cada compromisso do SIP a matrícula do beneficiário, o item do SIP que ele está coberto e quantidade de dias coberto neste item dentro do trimestre. Baseado nesta informações que a Central de Obrigações irá efetuar o cálculo de quantidade de beneficiários expostos a ser enviado para o SIP.

Despesas

Esta etapa deve ser executada somente se for necessário enviar dados de despesas referentes ao SIP para a Central de Obrigações de um trimestre a ser informado e já esteja em curso. Ex.: será enviado o 1º trimestre do ano (Janeiro à Março) e o SIP está sendo habilitado dentro do 1º trimestre. Caso o envio do SIP pela Central será feito somente após o 2º trimestre, basta ativar os parâmetros de integração do SIGAPLS com a Central de Obrigações.

Parametrização

Para que a integração entre o PLS e a Central funcione corretamente, se faz necessário configurar alguns parâmetros no configurador.

Utilizando

A utilização do PLS com a Central de Obrigações é de forma transparente para o usuário, pois conforme o dia a dia operacional vai acontecendo, os dados necessários ao SIP vão sendo enviados automaticamente para a Central.

Nos casos onde a Central reporta críticas, as que são possíveis serem resolvidas no PLS, como por exemplo um beneficiário com alguma informação errada ou correção de algum dado da movimentação, após essa manutenção no dado ele automaticamente é encaminhado para Central, que por sua vez fará o trabalho que lhe pertence.

Reembolso

Sempre que for lançada uma guia de reembolso no SIGAPLS, e este lançamento gerar um título financeiro, automaticamente um job será iniciado e irá lançar as despesas médicas geradas para o beneficiário por este reembolso na Central de Obrigações.

Eventos x Despesas

Os eventos e despesas gerados pelas demais guias (consulta, serviço, internação e honorário) serão integradas as despesas do SIP na Central de Obrigações no momento em que for gerado o Lote de Pagamento destas guias. Ao concluir a geração de um Lote de Pagamento no SIGAPLS um job será iniciado e irá lançar as despesas médicas vinculadas a este pagamento na Central de Obrigações.

Regras de Envio de Informação

Neste tópico será descrito resumidamente as condições consideradas pela integração para tratar os dados a serem migrados do SIGAPLS para a Central de Obrigações referente aos itens previstos pelo SIP.

Consulta

São considerados como despesa de consulta procedimentos oriundos de guias consulta e serviço. Os eventos deverão estar parametrizados na Tabela Padrão (PLSA940) como eventos de consultas do tipo Ambulatoria ou Pronto Socorro.

Para a correta classificação da despesa é necessário que a Especialidade (PLSA370) vinculada também esteja corretamente classficiada conforme instrução da ANS.

Outros Atendimentos Ambulatoriais

Serão considerados como despesa de outros atendimentos ambulatoriais procedimentos oriundos de guias de consulta e serviço que não se enquadrarem nas regras de classificação de consultas, exames e terapias.

Exames

Serão considerados como despesa de exames procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de exames compreendido entre 'C' e 'C999'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham o exame na mesma guia, terão os seus valores atribuidos ao valor do exame. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

Terapias

Serão considerados como despesas de terarpias procedimentos oriundos de guias de serviço. Os eventos deverão ser classificados na Tabela Padrão (PLSA940) no range de classificação de terapias compreendido entre 'D' e 'D6'.

Os eventos do tipo 1 - Material, 2 - Medicamento, 3 - Taxa e 9 - Outros que acompanham a terapia na mesma guia, terão os seus valores atribuidos ao valor da terapia. A quantidade de ocorrência destes eventos não será considerada.

Internações

Serão considerados como despesas de internações eventos oriundos de guias de internação ( sadt internado, resumo, honorário) realizados em beneficários admitidos para ocupar leito hospitalar. Vinculado as despesas deverá ter uma internação com as informação de Tipo de Internação (clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica ou suas respectivas variações quando houver), Regime de Internação (hospitalar, hospital dia, hospital dia saúde mental e domiciliar), datas de internação e de alta, 

Causas de Internações

Serão considerados como despesas com causas selecionadas de internação procedimentos oriundos de guias de internação ( sadt internado, resumo, honorário). Nestas guias deverão ser preenchidos o CID-10 no procedimento ou algum dos CIDs no cabeçalho das guias de internação.

Mais detalhes sobre as listas possíveis de classificação de causas selecionadas de internação (item F do SIP) deverá ser consultado o anexo da Instrução Normativa nº 21 de referente ao SIP.

Nascidos Vivos

O item quantidade de nascidos vivos que deve ser informado no SIP será computado quando for encontrado um procedimento classificado na Tabela Padrão (PLSA940) na classificação de internação como parto E131 - Normal , E132 - Cesarian e E133 - Cesariana com Histerectomia. A guia de internação também deverá estar classificada no grupo de internações obstétricas e regime de internação hospitalar.

Demais despesas hospitalares

Os eventos apresentados em guias de internação (sadt internado, resumo, honorário) que não se enquadrarem nas regras de classificação de Internações, Causas de Internações e Nascidos Vivos serão classificados como demais despesas hospitalares, item H do SIP.

Regras de Exclusão

Algumas regras gerais de exclusão são consideradas quando os jobs de integração estão migrando qualquer tipo de despesa do SIGAPLS para a Central de Obrigações:

• as despesas devem estar na fase informada no parâmetro MV_PLFSSIP, geralmente na fase 4-Faturada;
• as desepesas devem estar na situação informada no parâmetro MV_PLSTSIP, normalmente 1-Ativa;
• não serão migradas vinculadas ao grupo empresa padrão de intercâmbio definido no parâmetro MV_PLSGEIN;
• somente despesas que ainda não foram marcadas como migradas para o SIP (BD7_RECSIP);
• as despesas não devem estar bloqueadas para pagamento;
• quando a operadora ativar o parâmetro MV_STATISS (.T.)  serão consideradas somentes despesas vinculadas que a Data de Liberação do protocolo estiver no trimestre de reconhecimento do SIP;
• apenas movimentação que devam ser consideradas para o usuário;
• apenas movimentação vinculadas a beneficiários que são informados para ANS.