Produto:

TOTVS - Gestão de Planos de Saúde 

Ocorrência:

 O que é Combinação Não Permitida?

Passo a passo:

1. Descrição:
A combinação não permitida é a forma que o sistema possui de restringir que um determinado procedimento seja feito em conjunto com outro procedimento no mesmo documento ou em documentos distintos (dependendo da parametrização no programa Parametros do RC).

2. Conceito da combinação não permitida:
Para entendermos esse conceito teremos que compreender que tipos de procedimentos não podem ser executados em conjunto no mesmo documento ou em documentos distintos (dependendo da parametrização).

• Para isso temos o exemplo de:
                      43030025 – Apêndcectomia – Ato cirúrgico de retirada do apêndice.                     53070038 – Laparotomia com biopsia – Ato cirúrgico de abrir o abdômen e retirar um pedaço de tecido para analise em laboratório.
• O fato é que para a apêndcectomia abrir o abdome, já está incluso no ato cirúrgico, então para uma conta hospitalar não pode ser registrado no mesmo documento, a laparotomia e a apêndcectomia. 

3. Combinação não permitida:

• Para parametrizar essa restrição no Gestão de Planos, temos em primeiro lugar, a parametrização da classe de erro e do código da glosa.
• Esses dois cadastros servem para apontar ao operador do sistema que a restrição aconteceu.
• Para o Gestão de Planos a classe de erro é um cadastro preenchido pelo sistema, isto é, seu conteúdo é fixo e seus apontamentos dentro do sistema também.
• O cadastro de glosas é a forma que o cliente possui para descrever, conforme seu entendimento, as restrições do sistema para o operador do mesmo.
• No programa Classe de Erro são cadastradas as classes de erro e no programa Glosa são cadastradas as glosas.

Para o cadastro de classes de erros, embora seja um cadastro preenchido pelo sistema, alguns campos podem ser alterados pelo cliente a saber:
Gera glosa – Identifica se essa classe de erro fará a geração da restrição (glosa). Caso o cliente não desejar apresentar tal restrição esse campo deve ser NÃO.
Prioridade – Identifica a prioridade da classe de erro, isto é, qual deve ser apontada por primeiro quando o movimento possuir restrições (glosas) múltiplas. Seu conteúdo pode ser:
                    00 – Muito Baixa,
                    01 – Baixa,
                    02 – Média,
                    03 – Alta,
                    04 – Muito Alta.
Tipo da classe – Identifica para quem deve ser apontada a restrição (glosa) estas podem ser:
                    00 – Ambos,
                    01 – Prestador,
                    02 – Contratante.

• Para o cadastro de glosas existe a obrigatoriedade de amarrar a classe de erro à glosa cadastrada. Pode-se amarrar varias glosas a mesma classe e essas aparecerão para a escolha no momento da digitação do movimento.
• A classe de erro utilizada para essa restrição é a de numero 13 – Procedimento de combinação não permitida.
• Esse processo somente acontece para procedimentos, portanto para insumos não temos essa funcionalidade.
• O cadastro das combinações não permitidas deve ser realizado no programa Proced Combinac não Permitida.
• O campo “Restringe Prest. Diferente” permite indicar se a estrutura cadastrada (registros de combinação não permitida) deve ou não ser considerada para prestadores executantes diferentes, dentro de um mesmo documento.
• Na Manutenção da Transacao, possuímos um indicador que trata combinação não permitida, na qual permitirá o teste dessa combinação. Então para os tipos de documentos que a combinação não deve ser testada basta colocar NÃO nesse indicador.
• No programa Parâmetros do RC - RC0210J, existe o parâmetro

• “Restrição quando combinação não permitida” Quando a opção for “Rest.mov.em validação” o sistema verificará se a restrição/glosa da combinação não permitida será pelo movimento incluído no mesmo documento, gerando a restrição/glosa do procedimento, para este caso se for digitado antes o procedimento excludente e depois o principal será glosado o procedimento principal. Quando a opção for “Rest. Mov. Secundário” o sistema realizará a leitura dos movimentos do beneficiário realizados no mesmo dia e no mesmo prestador executante (mesmo que os movimentos tenham sido realizados em documentos distintos).

• Tipo de Combinação:
             Relativa sugere novos procedimentos para escolha do usuário. É realizada a usbstituição conforme escolha e são glosados os dois que geraram a combinação;
             Absoluta restringe a entrada dos movimentos;
             Simples não sugere nada e glosa somente um dos procedimentos, conforme

• parâmetro “Restrição quando combinação não permitida” descrito acima;

Observação:

• Para gerar glosa para procedimentos excludentes, independente da ordem de digitação é necessário que a parametrização no programa Parâmetros do RC, esteja com a opção “Rest. Mov. Secundário”, porém o operador não recebe a informação em tela que o procedimento excludente está sendo glosado, ou seja, ao digitar o procedimento excludente primeiro e após digitar o procedimento principal, o sistema irá glosar o procedimento excludente, porém não apresentará esta informação em tela para o operador. Esta situação ocorrerá inclusive para procedimentos de combinação não permitida digitados em documentos distintos, mas realizados no mesmo dia pelo beneficiário.

• Se a operadora utilizar a parametrização

• “Restrição quando combinação não permitida” = “Rest.mov.Secundário” e efetuar o cadastro invertido (Ex. Procedimento Principal = “00010014” x Proc.combin.não permit. = “00040010” e Procedimento Principal = “00040010” x Proc.combin.não permit. = “00010014”) e, após algum tempo, retornar a parametrização “Comb.não perm” = “Rest.mov.em validação”, então um dos registro cadastrado, do exemplo, será automaticamente excluído do sistema.

• No programa Tipo de Guia, existe um indicador que trata combinação não permitida para procedimentos, deve ser informado afim de parametrizar se o Tipo de Guia permitirá ou não o controle de procedimentos que não podem ser liberados na mesma guia de atendimento gerando glosa para um deles.

4. Funcionamento:

• Uma vez parametrizado o sistema, toda vez que se der entrada de um procedimento que não permite a combinação com outro no mesmo documento ou em documentos distintos (conforme parametrização no programa Parâmetros do RC), esse sofrerá a restrição.
• Como exemplo temos:

  • Um documento com a seguinte ordem de entrada:

    Movimento	Restrição
    Apêndcectomia	Não
    Laparotomia	Sim

  • Caso a laparotomia entrar por primeiro essa não sofre a restrição (glosa) e sim a que entrar por segundo que é a apêndcectomia.