Passo a passo: | 1. Descrição:
A combinação não permitida possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) . Existem três tipos de combinação: Simples, Absoluta e Relativa.do mesmo documento. É possível estender essas combinações a outros documentos realizados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida".
2. Tipos de combinação: - Simples (Classe de erro 13):
- A glosa será aplicada apenas em um dos procedimentos, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida".
- Não permite a sugestão de procedimentos.
- Sugerimos que em seu cadastro, a glosa seja parametrizada para glosar o procedimento.
- Absoluta (Classe de erro 106):
- A glosa será aplicada apenas em um dos procedimentos, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida".
- Não permite a sugestão de procedimentos.
- Sugerimos que em seu cadastro, a glosa seja parametrizada para restringir o procedimento, pois essa é a única forma de distinguir a combinação simples da absoluta. Caso o cliente deixe a parametrização igual da simples, as duas terão a mesma função no sistema com códigos distintos.
- Relativa (Classe de erro 107):
- A glosa será aplicada nos dois procedimentos, ou seja, o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" é descartado para esse tipo de combinação.
- Permite a sugestão de procedimentos. Após a conclusão dessa glosa, o sistema automaticamente abre uma tela para a seleção de um ou mais procedimentos sugeridos.
- Os procedimentos sugeridos não são glosados.
- Os procedimentos sugeridos não geram glosa de combinação não permitida.
- Sugerimos que em seu cadastro, a glosa seja parametrizada para glosar o procedimento.
32. Cadastro: Manutenção Procedimento Combinação não Permitidos (PR0210N)
- Proc. Combin. nao Permit: É o procedimento que será glosado/ restringido nas combinações de tipo simples e absoluta.
- Tipo Parametrização:
- Aplica a regra de combinação.
- Permissiva: Não aplica a regra de combinação. É utilizada para criar exceções em parametrizações genéricas.
- Tipo de combinação:
- 1 - Simples: Verificar sessão 2.
- 2 - Absoluta: Verificar sessão 2.
- 3 - Relativa: Verificar sessão 2.
- Restringe Prest. Diferente: Permite
- Esse processo somente acontece para procedimentos, portanto para insumos não temos essa funcionalidade.
- O cadastro das combinações não permitidas deve ser realizado no programa Proced Combinac não Permitida.
- O campo “Restringe Prest. Diferente” permite indicar se a estrutura cadastrada (registros de combinação não permitida) deve ou não ser considerada para prestadores executantes diferentes, dentro de um mesmo documento.
4. Principais parâmetros relacionados (outros cadastros): - Cadastro: Manutenção de Parâmetros do Revisão de Contas
- Campo: Restrição Quando Combinação Não Permitida
- Valor: Rest.mov.em validação: Glosa sempre o procedimento atual (que está sendo digitado).
- Valor: Rest.mov. Secundário: Glosa sempre o procedimento secundário (excludente) de acordo com o cadastro realizado no programa pr0210n.
- Cadastro: Manutenção Transação de Movimento
- Campo: Trata comb. não permit
- Valor: Sim: Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem nessa transação.
- Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem nessa transação.
- Cadastro: Manutenção Tipos Guias Atendimento
- Campo: Comb. não permitida
- Valor: Sim: Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
- Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
5. Exemplos: Para entendermos esse conceito teremos que compreender que tipos de procedimentos não podem ser executados em conjunto no mesmo documento ou em documentos distintos (dependendo da parametrização). - Para isso temos o exemplo de:
43030025 – Apêndcectomia – Ato cirúrgico de retirada do apêndice. 53070038 – Laparotomia com biopsia – Ato cirúrgico de abrir o abdômen e retirar um pedaço de tecido para analise em laboratório. - O fato é que para a apêndcectomia abrir o abdome, já está incluso no ato cirúrgico, então para uma conta hospitalar não pode ser registrado no mesmo documento, a laparotomia e a apêndcectomia.
- No programa Parâmetros do RC - RC0210J, existe o parâmetro “Restrição quando combinação não permitida” Quando a opção for
“Rest.mov.em validação” o sistema verificará se a restrição/glosa da combinação não permitida será pelo movimento incluído no mesmo documento, gerando a restrição/glosa do procedimento, para este caso se for digitado antes o procedimento excludente e depois o principal será glosado o procedimento principal. Quando a opção for “Rest. Mov. Secundário” o sistema realizará a leitura dos movimentos do beneficiário realizados no mesmo dia e no mesmo prestador executante (mesmo que os movimentos tenham sido realizados em documentos distintos). Tipo de Combinação:
Relativa sugere novos procedimentos para escolha do usuário. É realizada a usbstituição conforme escolha e são glosados os dois que geraram a combinação;
Absoluta restringe a entrada dos movimentos;
Simples não sugere nada e glosa somente um dos procedimentos, conforme parâmetro “Restrição quando combinação não permitida” descrito acima;
Observação: - Para gerar glosa para procedimentos excludentes, independente da ordem de digitação é necessário que a parametrização no programa Parâmetros do RC, esteja com a opção “Rest. Mov. Secundário”, porém o operador não recebe a informação em tela que o procedimento excludente está sendo glosado, ou seja, ao digitar o procedimento excludente primeiro e após digitar o procedimento principal, o sistema irá glosar o procedimento excludente, porém não apresentará esta informação em tela para o operador. Esta situação ocorrerá inclusive para procedimentos de combinação não permitida digitados em documentos distintos, mas realizados no mesmo dia pelo beneficiário.
- Se a operadora utilizar a parametrização “Restrição quando combinação não permitida” = “Rest.mov.Secundário” e efetuar o cadastro invertido (Ex. Procedimento Principal = “00010014” x Proc.combin.não permit. = “00040010” e Procedimento Principal = “00040010” x Proc.combin.não permit. = “00010014”) e, após algum tempo, retornar a parametrização “Comb.não perm” = “Rest.mov.em validação”, então um dos registro cadastrado, do exemplo, será automaticamente excluído do sistema.
- No programa Tipo de Guia, existe um indicador que trata combinação não permitida para procedimentos, deve ser informado afim de parametrizar se o Tipo de Guia permitirá ou não o controle de procedimentos que não podem ser liberados na mesma guia de atendimento gerando glosa para um deles.
4. Funcionamento: - Uma vez parametrizado o sistema, toda vez que se der entrada de um procedimento que não permite a combinação com outro no mesmo documento ou em documentos distintos (conforme parametrização no programa Parâmetros do RC), esse sofrerá a restrição.
- Como exemplo temos:
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