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O objetivo deste projeto é permitir o pagamento de bonificações aos prestadores de acordo com alguns indicadores de performance.
De uma maneira geral, será possível cadastrar percentuais de bonificação para
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Nesta versão inicial do projeto, a aferição destes indicadores será de responsabilidade da operadora. |
Será possível cadastrar grupos específicos de pagamento (grupo do prestador, especialidade do prestador e prestador) para quais a bonificação será aplicada.
Nesta versão inicial, o sistema não irá efetivamente validar se o prestador atende os indicadores, apenas realizará o pagamento de percentuais de bonificação aos prestadores que se enquadrarem em algum grupo de pagamento cadastrado.
02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO
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Como o pagamento da bonificação ao prestador sempre incidirá sobre os movimentos executados, o processo também será executado na entrada de movimentos do sistema.
Abaixo Segue abaixo representação simplificada do processo nestes programas: 
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| Nota | ||
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Caso não haja restrição, o percentual de bonificação será acrescido ao valor do movimento. |
Portanto, supondo-se que existam os seguintes registros cadastrados:
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Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- P&D (Subindicador): 1%3%
- Treinamento (Subindicador): 1%
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Indicadores e percentuais
Índice de Qualificação Assistencial (Indicador)
- Sinistralidade (Subindicador): 2%1%
- P&D (Subindicador): 1%
- Adesão e Guia Eletrônica (Subindicador): 3%2%
O prestador João possui a especialidade oncologia e faz parte do grupo 'Clínicas'. Quando um movimento for incluído no sistema para este prestador, o grupo de pagamento considerado pelo sistema será o 'Grupo de Pagamento 2' ... e o movimento será valorizado conforme exemplo abaixopois, de acordo com a ordem de preenchimento dos campos, este grupo é o mais específico. Após a revalorização padrão do movimento e verificação da aplicabilidade da bonificação, calcula-se o valor da coparticipação ou franquia que será pago ao prestador para descontar do cálculo de bonificação.
Dados os indicadores e percentuais acima apresentados, segue exemplo de como é feito o cálculo da bonificação:
Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado não possua fator moderador:
Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00
Percentual de bonificação = 4%
Valor a ser bonificado: R$ 4,00
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 104,00
Caso o plano do beneficiário para qual o movimento foi executado possua fator moderador (coparticipação ou franquia):
*Valorização do movimento (sistema) = R$ 100,00
*Valor franquia do movimento = R$ 29,50
*Valor coparticipação do movimento = R$ 30,00
*Percentual de bonificação = 4%
Franquia:
Valor a ser bonificado: R$ 2,82 (4 % sobre o (valor do procedimento - valor da franquia))
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 102,82
Coparticipação:
Valor a ser bonificado: R$ 2,80 (4 % sobre o (valor do procedimento - valor da coparticipação))
Valor Principal/Auxiliar do movimento: R$ 102,80
Conforme processo padrão do pagamento de prestadores, este movimento será considerado na composição do valor de produção médica e, portanto, a bonificação será paga ao prestador.
Além disso, caso tenha sido cadastrado o evento
03. TELA XXXXX
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