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CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA124 
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA124
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Permite cadastrar as informações referentes às famílias e usuários que utilizam os planos contratados. As famílias estão relacionadas a um grupo/empresa de Pessoa Física ou de Pessoa Jurídica. 

Níveis de organização do sistema

No módulo Plano de Saúde, família e usuário possuem a seguinte definição:

• Família: É um agrupamento de usuários de planos de saúde. Se a família estiver relacionada a um grupo/empresa Pessoa Jurídica, então, devem ser informados o contrato e subcontrato pertencentes a eles. Caso contrário essas informações não são necessárias.
• Usuário: É uma vida que se beneficia dos serviços prestados por uma operadora de saúde. Uma vida pode estar relacionada a vários usuários, entretanto, um usuário pode apenas estar relacionado a uma vida.

Composição da matrícula de um usuário:

Rotinas Prévias:

• Operadora de Saúde (PLSA010)
• Grupo/Empresa (PLSA660)
• Produto de Saúde (PLSA800)
• Grupos de Cobrança (PLSA635)
• Padrão de Conforto (PLSA655)
• Índices (TECA130)
• Equipe de Venda (PLSA903)
• Vendedores (MATA040)
• Natureza de Saúde (PLSA610)
• Tipos Red Atend (PLSA050)
• Clientes (MATA030)
• Fornecedores (MATA020)
• Cadastro de CEP (PLSA320)
• Municípios (PLSA160)
• Tipos de Serviço (PLSA495)
• Bloq. Famílias (PLSA340)
• Formas de Cobrança (PLSA270)
• Tabela Padrão (PLSA940)
• Tabelas de Honorários (PLSA390)
• Tipos Usuário (PLSA190)
• Graus Parentesco (PLSA990)
• Grupos Quant (PLSM401)
•  Vidas (PLSA955)

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

1. Acesse Atualizações/Contrato Família/ Novo Grupo Familiar (PLSA124) 
2. Escolha qual tipo de empresa deseja acessar (física ou jurídica)
3. Selecione o Grupo/Empresa a ser trabalhado e clique em Selecionar.
4. Será apresentada a tela com os opções Beneficiário, Família e Outras Ações.
5. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
6. Clique em Benificiário.
7. Preencha os campos conforme necessidade.
8. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

São exibidas todas as Famílias e Usuários cadastrados naquele Grupo/Empresa. As Empresas com legenda em Verde são aquelas que se encontram ativas, enquanto as famílias com legenda em Amarela são aquelas que estão Bloqueadas Parciais e aquelas que estão com a legenda Cinza apresentam-se bloqueadas e só podem ser visualizadas.

    No modelo de cadastro, separamos as jornadas em dois principais grupos:

    1. Beneficiário:

1. Na opção Beneficiário, selecione Incluir titular.
   1. A parte superior da tela indica os dados básicos principais para a inclusão de uma família;
   2.  Na aba dados do Titular, corresponde aos dados para o cadastro do titular, e se necessário a inclusão da nova vida.
2. Ao confirmar a inclusão do beneficiário, será sugerido a inclusão de dependentes.
   1.  A parte superior mostra os dados básicos do titular ao qual o dependente será vinculado.
   2.  Na aba Dados do  Dependente, corresponde aos dados para o cadastro do beneficiário dependente. 

3. Ao confirmar o cadastro de dependentes, caso hajam mais dependentes a serem inclusos, continuaremos com a ação, caso contrario, o sistema pedirá que configuremos a jornada de cobrança da família, caso necessário (se o nível de cobrança for na "família")

4. Está agrupados todos os cadastro que possa gerar uma cobrança aquela família, tais como: Forma de Cobrança, Taxa de Adesão, Gratuidade e Opcional.

    1.1. Dados Cadastrais do Beneficiário

    Neste sub-menu está agrupados os dados diretamente ligados ao cadastro do beneficiário em si, tais como seu dados pessoais, dados de seu plano, dados para Ans.

    1.2. Demais dados do Beneficiário

    Neste sub-menu está agrupados os dados necessário para a definir a elegibilidade do beneficiário ao plano contratado, tais como:

• Doenças Pré-existentes
• Documentos obrigatórios para formalização do contrato;
• Opcionais e Gratuidade do beneficiário
• Coberturas: por grupo, procedimento, quantidade ou classe de carência;
• Situações adversas
• Histórico de bloqueio do Plano

Dados Cadastrais do Beneficiário

Dados Pessoais: São informados os dados pessoais do usuário (endereço, nome do usuário, data de inclusão no plano entre outros).

Relativos ao Plano: Nesta pasta é possível informar um plano diferente do plano da família. O sistema permite que um usuário, dentro de uma família, possa ter um plano diferenciado.

Exemplo:

Plano da Família = Ambulatorial + Hospitalar 

Plano do Usuário = Ambulatorial.

Dados da Cobrança: São exibidas as informações sobre as cobranças geradas para os usuários.

Dados da ANS: Nesta pasta são cadastradas as informações que são utilizadas para envio de informações à ANS.

Outros Dados: São informados os cadastros complementares do usuário.

Regras de Parcelamentos: Nesta pasta definimos regras de parcelamento de coparticipação.

Demais Dados do Beneficiário

Doenças Pré-existentes: São informadas as doenças pré-existentes do usuário e, também, o tempo de carência parcial temporária ou valor de agravo.

Documentos Obrigatórios: São informados os documentos que o usuário deve entregar à operadora (CPF, RG, etc) caso necessários. Lembrando que estes documentos são preenchidos automaticamente caso estejam configurados no Produto Saúde ou Subcontrato.

Opcional de Beneficiário: São informados os opcionais vinculados ou não que o usuário possui (resgate aéreo, medicamento, etc).

Gratuidade do Beneficiário:  Nesta pasta informamos para o sistema se o Beneficiário tem gratuidade permanente ou por determinado período.

Cobertura – Grupos Determinados:  Nesta pasta informamos grupos de cobertura se necessários específicos para o usuário e também realizar coparticipação.

Cobertura – Procedimentos: Nesta pasta podemos inserir procedimentos ou grupos de procedimentos alterando suas características e também realizar coparticipação.

Cobertura – Grupo de Quantidade: Nesta pasta podemos inserir um grupo de quantidade de procedimentos e também realizar coparticipação.

Cobertura – Classe de Carência: Nesta pasta podemos informar classes de carência especificas para o usuário x família.

           Exemplo:

           Para toda a operadora a classe de carência de consulta é de 30 dias, mas para este usuário a classe de carência será de 15 dias.

Fixa Etária Especifica de Benefícios: Nesta pasta podemos definir uma faixa de cobrança especifica por usuário diferente da família onde podemos também aplicar descontos se necessário.

Exemplo:

Para a Família a faixa de idade de 0 até 19 anos é de R$ 100,00 e para determinado usuário dentro desta família a faixa de 0 até 19 anos é de R$ 50,00.

Situações Adversas: Nesta pasta informamos as situações adversas do usuário.

Histórico de Bloqueio de Usuário: Exibe um histórico dos bloqueios e desbloqueios do usuário, sendo que o sistema permite apenas visualizar as informações

 Cancelamento Reajuste: Nesta pasta podemos isentar que alguns usuários não sofreram reajustes de suas mensalidades.

(Des)Bloqu. Usu: Nesta opção podemos bloquear ou desbloquear um usuário dentro da família.

    2. Família 

Dados Cadastrais da Família

Demais Dados Cadastrais: Informe os dados referentes à inclusão da família.

Dados do Plano da Família:  Informe o produto saúde da família. Lembrando que se esta família for pessoa jurídica e no subcontrato existir somente um produto cadastrado o sistema irá trazer o produto automaticamente caso existam mais produtos os mesmos devem ser escolhidos e isto vale também para pessoa física.

Dados da Cobrança da Família: Informe os dados de cobrança da família. Lembrando que este nível de cobrança pode variar de acordo a família que está sendo inserida no sistema.

Logs: Nesta pasta o sistema exibe os dados do usuário de sistema que “manipulou” os dados desta família.

Dados da ANS:  Nesta pasta são exibidas as informações do plano cadastrado através da pasta Dados do Plano e que foram realizadas no cadastro do Produto Saúde informadas à ANS.

Dados Comerciais da Família: Informe o dados referentes a comissão desta família.

Demais Dados da Família

Forma de Cobrança da Família:  Nesta pasta são informadas as formas de cobrança da família. Lembrando que esta pode vir automaticamente cadastrada de acordo ao produto escolhido na pasta Dados do Plano.

Taxa de Adesão: Nesta pasta são informadas as taxas de adesão da família. Lembrando que esta pode vir automaticamente cadastrada de acordo ao produto escolhido na pasta Dados do Plano.

Gratuidade: Nesta pasta informamos para o sistema se a família tem gratuidade permanente ou por determinado período.

Grupo de Cobertura – Cobertura:  Nesta pasta informamos grupos de cobertura se necessários específicos para o produto x família e também realizar coparticipação.

Grupo de Cobertura – Procedimentos: Nesta pasta podemos inserir procedimentos ou grupos de procedimentos alterando suas características e também realizar coparticipação.

Grupo de Cobertura – Grupo de Quantidade: Nesta pasta podemos inserir um grupo de quantidade de procedimentos.

Grupo de Cobertura – Classe de Carência: Nesta pasta podemos informar classes de carência especificas para o produto x família.

   Exemplo:

           Para toda a operadora a classe de carência de consulta é de 30 dias, mas para esta família a classe de carência será de 15 dias.

Valor de Cobrança: Permite a visualização da cobrança de um usuário com todas as suas movimentações. Trata-se de um histórico on-line da cobrança de um usuário.

Histórico Financeiro: Nesta pasta são exibidos os títulos de cobrança gerados para a família desde que o nível de cobrança esteja na família.

Histórico Cobrança Carteirinha:  Nesta pasta são exibidas as cobrança da carteirinha dos usuários da família.

Histórico Bloqueio da Família: Nesta opção bloqueamos ou desbloqueamos todos os usuários de uma família.

Parcelamento: Permite o manuseio de operações referentes à coparticipação e ao seu parcelamento.

(Des)Bloqu.Fam: Nesta opção bloqueamos ou desbloqueamos todos os usuários de uma família.

Temos de Consentimentos de Dados Pessoais:

Ações Relacionadas também apresenta as seguintes opções:

03. TELA PLSA124

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA124

Principais Campos e Parâmetros

05. TABELAS UTILIZADAS

• BA1 - Usuários
• BF3 - Doenças Preexistentes         
• BYY - Usuários x CID x Procedimentos
• BF4 - Opcionais dos Usuários        
• BH6 - Gratuidade de Usuários        
• BFE - Grupos de Cobertura Usuários  
• BVL - Vínculo Tas TISSxTab Protheus 
• BFG - Procedimentos dos Usuários    
• BVM - Procedimento x Co-Participação
• BW9 - Grupos de Quant do Usuário    
• BWA - Co-Partic Grupo Quant Usuário 
• BFO - Classe de Carência do Usuário 
• BDK - Usuários Faixa Etárias        
• BDQ - Faixas Etários Descontos      
• BHH - Usuários Situações Adversas   
• BCA - Liberações de Usuários      
• BA3 - Famílias Usuários             
• BBU - Faixa Etária Formas Família   
• BFY - Forma para Família de Desconto  
• BRX - Famílias e Valores de Adesão  
• BFZ - Taxa Adesão Desconto Família  
• BH5 - Gratuidade de Famílias        
• BFC - Grupos de Cobertura Famílias  
• BVC - Grupos x Co-Participação      
• BFD - Procedimentos das Famílias  
• BVF - Família x Proced x Co-Part    
• BW7 - Grupos de Quant da Família    
• BFJ - Classes Carências da Família