Histórico da Página

Número da guia a qual o anexo está vinculado.

Data em que o profissional esta solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.

Peso do beneficiário em quilos.

Altura do beneficiário em centímetros.

Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados.

Nome do profissional que esta solicitando o procedimento.

Telefone do profissional que esta solicitando o procedimento.

Número de ciclos previstos de tratamento.

Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico.

Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento.

Estadiamento do tumor conforme tabela de domínio nº 31.

Tipo de quimioterapia conforme tabela de domínio nº 58.

Escala de capacidade funcional conforme tabela de domínio nº 30.

Código da finalidade do tratamento conforme tabela de domínio nº 33.

Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante.

Número de campos de irradiação.

Dose de radioterápico, expressa em Gy,por dia de tratamento.

Dose

total, expressa em Gy,

a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária.

Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante

Data prevista para início da administração da radioterapia.

Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário.

Data de solicitação do procedimento ou itens assistenciais.

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais conforme tabela de domínio nº 87.

Código identificador do procedimento conforme tabela de domínio.

Quantidade do procedimento executado pelo Prestador.

Quantidade do procedimento solicitado pelo Prestador.

Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62.

Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia.

Indica a unidade de medida.