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O que é Combinação Não Permitida (PR0210N) ?
Produto: | TOTVS - Gestão de Planos de Saúde |
Ocorrência: | O que é Combinação Não Permitida? |
Passo a passo: | 1. Descrição: |
2. Conceito da combinação não permitida:
Para entendermos esse conceito teremos que compreender que tipos de procedimentos não podem ser executados em conjunto no mesmo documento ou em documentos distintos (dependendo da parametrização).
- Para isso temos o exemplo de:
43030025 – Apêndcectomia – Ato cirúrgico de retirada do apêndice. 53070038 – Laparotomia com biopsia – Ato cirúrgico de abrir o abdômen e retirar um pedaço de tecido para analise em laboratório. - O fato é que para a apêndcectomia abrir o abdome, já está incluso no ato cirúrgico, então para uma conta hospitalar não pode ser registrado no mesmo documento, a laparotomia e a apêndcectomia.
3. Combinação não permitida:
- Para parametrizar essa restrição no Gestão de Planos, temos em primeiro lugar, a parametrização da classe de erro e do código da glosa.
- Esses dois cadastros servem para apontar ao operador do sistema que a restrição aconteceu.
- Para o Gestão de Planos a classe de erro é um cadastro preenchido pelo sistema, isto é, seu conteúdo é fixo e seus apontamentos dentro do sistema também.
- O cadastro de glosas é a forma que o cliente possui para descrever, conforme seu entendimento, as restrições do sistema para o operador do mesmo.
- No programa Classe de Erro são cadastradas as classes de erro e no programa Glosa são cadastradas as glosas.
Para o cadastro de classes de erros, embora seja um cadastro preenchido pelo sistema, alguns campos podem ser alterados pelo cliente a saber:
Gera glosa – Identifica se essa classe de erro fará a geração da restrição (glosa). Caso o cliente não desejar apresentar tal restrição esse campo deve ser NÃO.
Prioridade – Identifica a prioridade da classe de erro, isto é, qual deve ser apontada por primeiro quando o movimento possuir restrições (glosas) múltiplas. Seu conteúdo pode ser:
00 – Muito Baixa,
01 – Baixa,
02 – Média,
03 – Alta,
04 – Muito Alta.
Tipo da classe – Identifica para quem deve ser apontada a restrição (glosa) estas podem ser:
00 – Ambos,
01 – Prestador,
02 – Contratante.
possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, na mesma guia e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outras guias solicitados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4). Combinação múltipla: É possível ocorrer mais que uma combinação com o mesmo procedimento no mesmo documento/guia e/ou em outros documentos/guias. Vínculo Guias: O vínculo entre os procedimentos de combinação em uma guia é gravado no campo procguia.char-12 (unidade;ano guia;numero guia;processo;sequencia;glosa;ativa trigger). Vínculo Documentos: O vínculo entre os procedimentos de combinação em um documento é gravado no campo moviproc.char-7. 2. Tipos de combinação:
3. Cadastro (principais parâmetros): Manutenção Procedimento Combinação não Permitidos (PR0210N)
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Observação:
- Para gerar glosa para procedimentos excludentes, independente da ordem de digitação é necessário que a parametrização no programa Parâmetros do RC, esteja com a opção “Rest. Mov. Secundário”, porém o operador não recebe a informação em tela que o procedimento excludente está sendo glosado, ou seja, ao digitar o procedimento excludente primeiro e após digitar o procedimento principal, o sistema irá glosar o procedimento excludente, porém não apresentará esta informação em tela para o operador. Esta situação ocorrerá inclusive para procedimentos de combinação não permitida digitados em documentos distintos, mas realizados no mesmo dia pelo beneficiário.
- Se a operadora utilizar a parametrização “Comb.não perm” = “Rest.mov.Secundário” e efetuar o cadastro invertido (Ex. Procedimento Principal = “00010014” x Proc.combin.não permit. = “00040010” e Procedimento Principal = “00040010” x Proc.combin.não permit. = “00010014”) e, após algum tempo, retornar a parametrização “Comb.não perm” = “Rest.mov.em validação”, então um dos registro cadastrado, do exemplo, será automaticamente excluído do sistema.
- No programa Tipo de Guia, existe um indicador que trata combinação não permitida para procedimentos, deve ser informado afim de parametrizar se o Tipo de Guia permitirá ou não o controle de procedimentos que não podem ser liberados na mesma guia de atendimento gerando glosa para um deles.
4. Funcionamento:
- Uma vez parametrizado o sistema, toda vez que se der entrada de um procedimento que não permite a combinação com outro no mesmo documento ou em documentos distintos (conforme parametrização no programa Parâmetros do RC), esse sofrerá a restrição.
- Como exemplo temos:
Um documento com a seguinte ordem de entrada:
Movimento Restrição Apêndcectomia Não Laparotomia Sim
...
4. Principais parâmetros relacionados (outros cadastros):
5. Exemplos: Ao parametrizar a combinação não permitida para um prestador específico, a regra valerá somente para este prestador. É possível realizar 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente:
Ao informar "Sim" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa caso for incluído no mesmo dia guias que contenham a combinação informada (10101039 e 10101012, conforme imagem acima), para o mesmo prestador executante. Porém a diferenciação que ocorre com este parâmetro ativo é que a glosa será gerada também caso ocorrer a combinação não permitida dos procedimentos e pelo menos um deles possuir como prestador executante o prestador informado na parametrização. Exemplo (conforme print da parametrização acima):
Ao parametrizar a combinação não permitida informando "0 - Todos" na unidade e no prestador, a regra valerá para qualquer prestador. Com esta parametrização é possível fazer 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente
Ao informar "Não" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa de combinação não permitida somente se o prestador executante dos procedimentos parametrizados for o mesmo. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a guia que estiver sendo incluída conter os 2 procedimentos informados na parametrização e o prestador executante for o mesmo para os 2 procedimentos. Também ocorre se no mesmo dia ocorrer a inclusão de mais de 1 guia contendo os procedimentos parametrizados e o prestador executante destes procedimentos for o mesmo. Exemplo (conforme print da parametrização acima):
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