Usuário Eventual

Características do Requisito

Descrição

O conceito de usuário eventual se refere ao uso eventual do plano de saúde por uma pessoa que não é efetivamente um beneficiário do plano contratado por sua empresa, podendo ocorrer nas seguintes situações:

• Contratos em Custo operacional: Onde a empresa não quer enviar os dados dos seus funcionários.
• Contratos em Pré-pagamento: Quando o funcionário da empresa está no período de experiência e ainda não possui o plano de saúde.
• Contratos de Saúde Ocupacional: Para consultas e exames (admissionais, periódicos e demissionais), quando não possuem o plano de saúde através da empresa.

Para atender este requisito, foi adicionado um novo parâmetro na tela de 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros' para indicar se os novos contratos criados terão a opção de utilizar ou não este conceito de beneficiário. Desta maneira, a manutenção de contratos também foi alterada para que o usuário indique se o contrato a ser incluído possuirá um 'usuário eventual'. Em caso afirmativo o sistema cria automaticamente um beneficiário neste contrato como 'usuário eventual'.
Além disso, foram efetuadas alterações na manutenção de guias e na manutenção de documentos do revisão de contas para a inclusão de autorizações e documentos destes novos usuários. A inclusão de documentos para usuários eventuais, no entanto, só é permitida quando houver uma guia de autorização associada.
A cobrança da utilização do plano por beneficiários eventuais é sempre para os contratantes (empresas). Será realizada via custo operacional e participação, de acordo com o tipo de cobrança selecionado pelo usuário no momento da valorização dos movimentos. No processo de faturamento de pré-pagamento (mensalidade) o usuário eventual não será ser contabilizado na composição dos valores.

Procedimento para Implantação

A implementação descrita no documento estará disponível a partir da atualização do pacote no cliente.

O pacote está disponível no portal (https://suporte.totvs.com/download).

Importante:

Antes de executar a atualização é recomendável realizar o backup do banco de dados bem como dos arquivos do Sistema (executáveis, .dlls e arquivos de configuração). Realizar a atualização antes no ambiente de homologação e posterior a devida validação, no ambiente de produção.

Após a realização da atualização do pacote, devem ser realizados os seguintes passos:

1) Importação das novas classes de erro: "Importação de Classe de Erro" (RC0810b). Arquivo a ser importado: database\dados\classerro.d

Procedimento para Utilização

1. Foram criadas duas novas classe de erro para o controle do usuário eventual. Por isso devem ser realizados os seguintes passos:

a) Cadastre a ação esperada conforme o desejado, para a glosa possuir aplicabilidade.



b) No programa "Manutenção de Glosas" cadastre as glosas associada as classes de erro quando parametrizada a ação esperada para gerar glosa:

2. No Gestão de Planos de Saúde, acesse o programa 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros' e selecione o indicador 'Utiliza Usuário Eventual' para que na inclusão de novos contratos seja possível adicionar usuários eventuais. Informe também o código do motivo de cancelamento que será considerado caso o beneficiário eventual seja excluído.

3. Na 'Manutenção Contratos', inclua um novo contrato. Na aba 'Outras Informações', selecione o indicador 'Proposta utiliza beneficiário eventual?', como mostra a figura abaixo. Este indicador estará disponível apenas se, no programa 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros', conforme item anterior, o parâmetro 'Utiliza Usuário Eventual' estiver selecionado.

4. Caso seja indicado que a proposta aceitará beneficiário eventual, conforme parâmetro informado no item anterior, na etapa de inclusão de beneficiários o sistema incluirá automaticamente um usuário eventual.



Para contratos em cadastramento, quando o beneficiário eventual for excluído, o sistema exclui 'fisicamente' o registro da base de dados. Para incluí-lo novamente é necessário manutenir o contrato e selecionar o indicador novamente.
Para contratos que já estejam ativos, quando o beneficiário eventual for excluído, o sistema exclui 'logicamente' o registro da base de dados, isto é, ficará na situação "Excluído" e será considerado o motivo de cancelamento cadastrado no programa 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros'. Para "reativá-lo" é necessário manutenir o contrato e selecionar o indicador novamente.
 

5. Após criado, será possível incluir apenas guias de autorização para o beneficiário eventual. Realizações não são permitidas para beneficiários eventuais sem guias de autorização associadas. 
Para adicionar uma guia, acesse o programa 'Manutenção Autorização de Guias' e inclua uma guia para o beneficiário eventual criado, selecionando-o através do zoom no campo do código da carteira pelo código do contrato. 
 

Serão solicitados nome, data de nascimento e sexo do beneficiário que será atendido. 



Após a inclusão de procedimentos/insumos, o sistema gerará uma glosa para que seja possível selecionar o tipo de cobrança para o procedimento/insumo. 




 

Para acessar os dados do beneficiário (nome, data de nascimento e sexo) da guia incluída, na opção consulta do programa 'Manutenção Autorização de Guias', acessar a opção "F3-Inf.Guia" e clicar no botão  "Inf.Usu.Eventual".

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6. Acesse o programa 'Manutenção Documentos Revisão de Contas' e inclua um documento associando-o a guia criada .



O sistema não permitirá inclusão de documentos para usuários eventuais caso não estejam associados a uma guia.
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Após a inclusão de procedimentos/insumos, o sistema gerará uma glosa para este movimento.

 

De acordo com a transação utilizada na digitação do documento, o sistema solicita o tipo de cobrança para o procedimento/insumo ou considera a validação selecionada na guia de autorização.

7. Liberar os documentos digitados.

8. Gerar o faturamento de custo operacional e participação. Nos relatórios gerados pelos processos de faturamento, será impresso "USUÁRIO EVENTUAL" nos dados referentes aos beneficiários eventuais. Apenas o programa FP0610E - "Demonstrativo Fatura Mensal" imprime o nome dos usuário que efetivamente utilizaram o plano.
Para o processo de faturamento de pré-pagamento (mensalidade) o usuário eventual não é contabilizado na composição dos valores.