Passo a passo: | 1. Descrição:
No AT: A combinação não permitida 2. Conceito da combinação não permitida:
Para entendermos esse conceito teremos que compreender que tipos de procedimentos não podem ser executados em conjunto no mesmo documento ou em documentos distintos (dependendo da parametrização). - Para isso temos o exemplo de:
43030025 – Apêndcectomia – Ato cirúrgico de retirada do apêndice. 53070038 – Laparotomia com biopsia – Ato cirúrgico de abrir o abdômen e retirar um pedaço de tecido para analise em laboratório. - O fato é que para a apêndcectomia abrir o abdome, já está incluso no ato cirúrgico, então para uma conta hospitalar não pode ser registrado no mesmo documento, a laparotomia e a apêndcectomia.
3. Combinação não permitida: - Para parametrizar essa restrição no Gestão de Planos, temos em primeiro lugar, a parametrização da classe de erro e do código da glosa.
- Esses dois cadastros servem para apontar ao operador do sistema que a restrição aconteceu.
- Para o Gestão de Planos a classe de erro é um cadastro preenchido pelo sistema, isto é, seu conteúdo é fixo e seus apontamentos dentro do sistema também.
- O cadastro de glosas é a forma que o cliente possui para descrever, conforme seu entendimento, as restrições do sistema para o operador do mesmo.
- No programa Classe de Erro são cadastradas as classes de erro e no programa Glosa são cadastradas as glosas.
Para o cadastro de classes de erros, embora seja um cadastro preenchido pelo sistema, alguns campos podem ser alterados pelo cliente a saber:
Gera glosa – Identifica se essa classe de erro fará a geração da restrição (glosa). Caso o cliente não desejar apresentar tal restrição esse campo deve ser NÃO.
Prioridade – Identifica a prioridade da classe de erro, isto é, qual deve ser apontada por primeiro quando o movimento possuir restrições (glosas) múltiplas. Seu conteúdo pode ser:
00 – Muito Baixa,
01 – Baixa,
02 – Média,
03 – Alta,
04 – Muito Alta.
Tipo da classe – Identifica para quem deve ser apontada a restrição (glosa) estas podem ser:
00 – Ambos,
01 – Prestador,
02 – Contratante. Para o cadastro de glosas existe a obrigatoriedade de amarrar a classe de erro à glosa cadastrada. Pode-se amarrar varias glosas a mesma classe e essas aparecerão para a escolha no momento da digitação do movimento.A classe de erro utilizada para essa restrição é a de numero 13 – Procedimento de combinação não permitida.Esse processo somente acontece para procedimentos, portanto para insumos não temos essa funcionalidade.O cadastro das combinações não permitidas deve ser realizado no programa Proced Combinac não Permitida.possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, na mesma guia e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outras guias solicitados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4).
No RC: A combinação não permitida possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, no mesmo documento e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outros documentos realizados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4).
Combinação múltipla: É possível ocorrer mais que uma combinação com o mesmo procedimento no mesmo documento/guia e/ou em outros documentos/guias. Vínculo Guias: O vínculo entre os procedimentos de combinação em uma guia é gravado no campo procguia.char-12 (unidade;ano guia;numero guia;processo;sequencia;glosa;ativa trigger). Vínculo Documentos: O vínculo entre os procedimentos de combinação em um documento é gravado no campo moviproc.char-7.
2. Tipos de combinação: - Simples (Classe de erro 13):
- A glosa será aplicada sempre no procedimento excludente (Proc. Combin. nao Permit).
- Não permite a sugestão de procedimentos.
- Absoluta (Classe de erro 106):
- A glosa será aplicada sempre no procedimento excludente (Proc. Combin. nao Permit).
- Não permite a sugestão de procedimentos.
- O que pode diferenciar a simples da absoluta é o cadastro da classe de erro, onde uma poderia gerar glosa a outra restringir.
- Relativa (Classe de erro 107):
- A glosa será aplicada nos dois procedimentos.
- Permite a sugestão de procedimentos. Após a geração dessa glosa, o sistema automaticamente abre uma tela* para a seleção de nenhum, um ou mais procedimentos sugeridos.
- * No autorizador web não será aberta a tela de sugestão de procedimentos.
- Os procedimentos sugeridos não são glosados.
- Os procedimentos sugeridos selecionados não entram nas regras de combinação não permitida.
3. Cadastro (principais parâmetros): Manutenção Procedimento Combinação não Permitidos (PR0210N)
- Proc. Combin. nao Permit: É o procedimento que será glosado/restringido nas combinações de tipo simples e absoluta.
- Tipo Parametrização:
- Restritiva: Aplica a regra de combinação.
- Permissiva: É utilizada para criar exceções em parametrizações genéricas. Exemplo: Quando existir uma regra restritiva para todos prestadores, você poderá cadastrar uma regra permissiva para um determinado prestador, permitindo que ele realize a combinação desses procedimentos.
- Restringe Prest. Diferente: Permite
- indicar se a estrutura cadastrada (registros de combinação não permitida) deve ou não ser considerada para prestadores executantes diferentes
Tipo de Combinação:
Relativa sugere novos procedimentos para escolha do usuário. É realizada a usbstituição conforme escolha e são glosados os dois que geraram a combinação;
Absoluta restringe a entrada dos movimentos;
Simples não sugere nada e glosa somente um dos procedimentos, conforme parâmetro “Restrição quando combinação não permitida” descrito acima;
4. Principais parâmetros relacionados (outros cadastros): - Cadastro: Manutenção de Parâmetros do Revisão de Contas
- Campo: Restrição Quando Combinação Não Permitida
- Valor: Rest.mov.em validação:
- No AT: Aplica a combinação apenas na guia atual, ou seja, não varre a base em busca de outras guias.
- No RC: Aplica a combinação apenas no documento atual, ou seja, não varre a base em busca de outros documentos.
- Valor: Rest.mov. Secundário:
- No AT: Aplica a combinação em outras guias da base e na atual. A combinação será verificada antes contra a base e depois no atual.
- No RC: Aplica a combinação em outros documentos da base e no atual. A combinação será verificada antes contra a base e depois no atual.
- Cadastro: Manutenção Transação de Movimento (HRC0110F)
- Campo: Trata comb. não permit
- Valor: Sim: Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos dos documentos que entrarem nessa transação.
- Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos dos documentos que entrarem nessa transação.
 Image Added
- Cadastro: Manutenção Tipos Guias Atendimento (HAT0110A)
- Campo: Comb. não permitida
- Valor: Sim: Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
- Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
 Image Added
5. Exemplos: Ao parametrizar a combinação não permitida para um prestador específico, a regra valerá somente para este prestador. É possível realizar 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente:  Image Added
Ao informar "Sim" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa caso for incluído no mesmo dia guias que contenham a combinação informada (10101039 e 10101012, conforme imagem acima), para o mesmo prestador executante. Porém a diferenciação que ocorre com este parâmetro ativo é que a glosa será gerada também caso ocorrer a combinação não permitida dos procedimentos e pelo menos um deles possuir como prestador executante o prestador informado na parametrização. Exemplo (conforme print da parametrização acima): - Inclusão de uma guia contendo os procedimentos 10101039 e 10101012, informando o prestador executante 31921 para ambos procedimentos: Será gerado a glosa.
- Inclusão de uma guia contendo os procedimentos 10101039 (prestador executante 31921) e 10101012 (prestador executante 31049): Será gerado a glosa. Neste caso a glosa foi gerada devido ao parâmetro Restringe Prest. Diferente estar ativo.
- Caso o parâmetro Restringe Prest. Diferente estiver desativado, então a glosa será gerada SOMENTE se ocorrer a combinação no mesmo dia e o prestador executante dos procedimentos que compõem a combinação for o mesmo prestador informado na parametrização, no exemplo acima, o prestador 31921.
Ao parametrizar a combinação não permitida informando "0 - Todos" na unidade e no prestador, a regra valerá para qualquer prestador. Com esta parametrização é possível fazer 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente  Image Added
Ao informar "Não" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa de combinação não permitida somente se o prestador executante dos procedimentos parametrizados for o mesmo. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a guia que estiver sendo incluída conter os 2 procedimentos informados na parametrização e o prestador executante for o mesmo para os 2 procedimentos. Também ocorre se no mesmo dia ocorrer a inclusão de mais de 1 guia contendo os procedimentos parametrizados e o prestador executante destes procedimentos for o mesmo. Exemplo (conforme print da parametrização acima): - A guia que está sendo incluída possui os procedimentos 10101012 e 20010010, o prestador executante destes procedimentos é o mesmo: glosa será gerada. Se o prestador executante não for o mesmo a glosa não será gerada devido ao parâmetro Restringe Prest. Diferente estar como "Não".
- Se no mesmo dia ocorrer a inclusão de mais de 1 guia contendo os procedimentos 10101012 e 20010010 e o prestador executante destes procedimentos for o mesmo: glosa será gerada. Se ocorrer a inclusão de uma guia contendo o procedimento 10101012 para o prestador executante X e, logo após, ocorrer a inclusão de uma outra guia informando o procedimento 20010010 para o prestador Y: glosa não será gerada.
- Caso o parâmetro Restringe Prest. Diferente estiver informado como "Sim", caso ocorrer a inclusão dos procedimentos 10101012 e 20010010 no mesmo dia, então independente do prestador executante informado na guia glosa será gerada
Observação: - Para gerar glosa para procedimentos excludentes, independente da ordem de digitação é necessário que a parametrização no programa Parâmetros do RC, esteja com a opção “Rest. Mov. Secundário”, porém o operador não recebe a informação em tela que o procedimento excludente está sendo glosado, ou seja, ao digitar o procedimento excludente primeiro e após digitar o procedimento principal, o sistema irá glosar o procedimento excludente, porém não apresentará esta informação em tela para o operador. Esta situação ocorrerá inclusive para procedimentos de combinação não permitida digitados em documentos distintos, mas realizados no mesmo dia pelo beneficiário.
- Se a operadora utilizar a parametrização “Restrição quando combinação não permitida” = “Rest.mov.Secundário” e efetuar o cadastro invertido (Ex. Procedimento Principal = “00010014” x Proc.combin.não permit. = “00040010” e Procedimento Principal = “00040010” x Proc.combin.não permit. = “00010014”) e, após algum tempo, retornar a parametrização “Comb.não perm” = “Rest.mov.em validação”, então um dos registro cadastrado, do exemplo, será automaticamente excluído do sistema.
- No programa Tipo de Guia, existe um indicador que trata combinação não permitida para procedimentos, deve ser informado afim de parametrizar se o Tipo de Guia permitirá ou não o controle de procedimentos que não podem ser liberados na mesma guia de atendimento gerando glosa para um deles.
4. Funcionamento:
|
