Cadastro de Beneficiário Habitual no Intercambio

Características do Requisito

Microsiga Protheus

Saúde

Cadastro de Beneficiário Habitual

PLSA272

PTU A100

PTU A100

Brasil

Todos relacionados

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Descrição

Os PTUs A100/A200 tem como objetivo realizar a Movimentação Cadastral de Beneficiários por meio do Intercambio.

O processo

Procedimento para Implantação

O sistema é atualizado logo após a aplicação do pacote de atualizações(Patch) e do pacote de atualizações do dicionário.

1. Acesse o menu Miscelânea/E.d.I/Aplicação Lay-out (PLSPTUAPL).

2. Informe o diretório onde estão os arquivo EDI’s e confirme a aplicação do novo layout A100F.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no D.O.U. em 8 de dezembro de 2017, a Resolução Normativa (RN) nº 430, de 7 de dezembro de 2017, que dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.

O cadastro de beneficiários habituais tem como função vincular um beneficiário a diversas Operadoras cujo compartilhamento de risco previsto na RN 430 ocorre.

O relatório elegibilidade de beneficiários habituais, tem como objetivo listar a quantidade de atendimentos (consultas, SADT, Internação) dos beneficiários em outras Operadoras, fora do município onde se encontra a Operadora detentora do contrato.

Para clientes Unimeds o atendimento considerado é o oriundo da cobrança através do arquivo PTU A500 (Notas de Faturas em Intercâmbio). Para clientes não Unimeds, será considerado os atendimentos registrados pela Operadora no sistema.

Procedimento para Utilização

Cadastro manual de beneficiários habituais

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Grupo Familiar Beneficiários
2. Clique em Outras Ações / Interc. Habitual
   1. 
3. Nesta tela é possível vincular um beneficiário a diversas Unimeds.
   1.  

Exportação PTU A100 - Origem Beneficiário  

1. 
   

   Objetivo da tela:	Vincular beneficiários que com frequência são atendidos em outras Unimeds.
   Caminho no sistema	No Plano

2.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Atendimento / Autorização Reemb. (PLSA001) 
3.  Informe o campo “Rede Não Ref” B44_CODREF.
4.  Informe um profissional executante e a Operadora do profissional executante deverá ser a da Operadora de intercâmbio
5.  Incluir um procedimento  e informe o valor de pagamento e selecione o menu “Valorar”.
6.  Confirme o Reembolso.
7.  No Plano

   de Saúde (SIGAPLS),

    acesse Atualizações / Faturamento /Lotes Intercâmbio (PLSA628)
8.  Nos parâmetros informar o Mês e Ano do Reembolso e o campo “Reembolso?” colocar como Sim.
9.  Selecione Confirmar será gerado lote de intercâmbio com um título no valor da diferença do valor reembolsado e contratado.
10.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Exportar PTU 500 (PLSUA500)
11.  Informar o parâmetro layout com o conteúdo A500N e o Tipo de Lote preencher como Reembolso.
12.  Selecione o Lote de Intercambio que acabamos de gerar. 
13.  Será gerado o Arquivo A500 com Registro R507 com informações do Lote de Intercambio/ Reembolso.
14. Neste passo é realizada a negociação com a Operadora Executora através do AJIUS. A partir deste passo, vamos simular um processo onde existirão dois arquivos Parciais.
15. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Importação PTU 550 (PLSP550). 
16. Selecione o Layout A550J, o arquivo Parcial 1 que será importado e nas perguntas Reembolso informe "Sim" e Reemb. Prest/Benef? informe 2-Or.Beneficiár.
17. Confirme para realizar a importação do arquivo.
18. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Exportação PTU 560 (PLSUA560). Selecione a opção Reemb - Or.Benef.
Selecione a fatura exportada e clique em Exportar. O sistema gera o título de recebimento e arquivo A560 correspondente a Parcial 1

19. acesse Atualizações / Grupo Familiar Beneficiários Clique em Outras Ações / Interc. Habitual

    
    

    Relatório de elegibilidade habitual e cadastro automático dos beneficiários 

Além do cadastro manual de beneficiários habituais, é possível realizar a inclusão automática através do relatório de elegibilidade habitual. Nele serão processadas todas as guias importadas do PTU A500 (para clientes Unimeds). Será gerado um relatório ordenado por Operadora/Unimeds e Empresas, onde será informado a quantidade de atendimentos em fora do município onde a Operadora que detém o contrato do beneficiário se encontra. Ao informar os dados nas perguntas: "Atualiza Habitual", "Qtde. Atend" e "Data início de vigência", todos os beneficiários que atendem o que foi informado serão incluídos automaticamente.

No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse 

Relatórios /

Beneficiários /

Habituais(

PLSR272).

Reembolso Intercambio - Origem Prestador 

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Importar PTU 500 (PLSEDIA500) 
2.  Informe parâmetros: Layout com A500N, caminho do Arquivo a Importar, código procedimento genérico diferente ao que você está importando e Tipo de Lote igual a "Reembolso "
3.  Confirme a Importação.
4.  Em ações relacionadas selecione o menu “Guia reembolso” e visualize os registros R507 e R508 importados
5.  Clique em visualizar para analisarmos os registros e após irmos a rotina de pagamento para pagar o valor da diferença.
6.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Pagamento RDA/ Lotes de Pagamento (PLSA470)
7.  Selecione o menu “Novo Lote pagto”
8.  Informe no parâmetro o sequencial do Lote de importação e o pagamento de Reembolso como igual a Sim.
9.  Ir ao menu “Gerar Pagto” em ações relacionadas e confirme a geração do pagamento.
10.  Ao confirmar o pagamento vamos voltar a rotina de Importação de PTU A500 (PLSP500) e note que o status mudou para importado e pago
11. Se houver glosas, vamos iniciar o processo AJIUS. 
12. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Exportação PTU 550 (PLSUA550). 
13. Selecione o layout A550J, a fatura correspondente e exporte o arquivo.
14. Neste passo é realizada a negociação com a Operadora Executora através do AJIUS. A partir deste passo, vamos simular um processo onde existirão dois arquivos Parciais.
15. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Importação PTU 550 (PLSP550). 
16. Selecione o Layout A550J, o arquivo Parcial 1 que será importado e nas perguntas Reembolso informe "Sim" e Reemb. Prest/Benef? informe 2-Or.Prestador.
17. Ao confirmar as guias que houveram negociação são clonadas.
18. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Exportação PTU 560 (PLSUA560). Selecione a opção Reemb- Or.Prest.
19. Selecione a fatura importada e clique em Exportar. O sistema gera o título de recebimento e arquivo A560 correspondente a Parcial 1.
20. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Importação PTU 550 (PLSP550). 
21. Selecione o Layout A550J, o arquivo Parcial 2 que será importado e nas perguntas Reembolso informe "Sim" e Reemb. Prest/Benef? informe 2-Or.Prestador.
22. Ao confirmar as guias que houveram negociação são clonadas.
23. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea / Unimed / Exportação PTU 560 (PLSUA560). Selecione a opção Reemb- Or.Prest.
24. Selecione a fatura importada e clique em Exportar. O sistema gera o título de recebimento e arquivo A560 correspondente a Parcial 2.

Clique em Outras Ações / Parâmetros.

CONFIGURAÇÃO DE MENUS

1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastro/Menu (CFGX013). Informe a nova opção de menu do informe o nome do módulo, conforme instruções a seguir:

Ponto de Entrada

Descrição:

Informe o Menu em que estará localizada a rotina

Localização:

Informe o Submenu em que estará localizada a rotina

Eventos:

Informe o Título da rotina

Programa Fonte:

Informe o Fonte da rotina

Função:

Informe o Nome do(s) produto(s) a ser utilizado ou “Todos”

Retorno:

Nome

Tipo

Descrição

Obrigatório

Exemplo:

#Include 'Protheus.ch'

User Function CN120ALT()

Local aCab:= PARAMIXB[1]

Local cTipo:= PARAMIXB[2]

If cTipo == '1'

    aCab[4][2]:= 'NF' //Validações do usuário

EndIf