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CONTEÚDO

  1. Visão Geral
  2. Exemplo de utilização
    1. Configurações
    2. Análise das Guias
    3. Encaminhamento de Análise para outro Departamento
    4. Auditoria de Anexos Clínicos 
    5. Junta Médica
    6. Auditoria Participativa
    7. Demanda por Requerimento
    8. Interna Saúde
    9. Inclusão e Geração de Novas Guias pelo Auditor 
    10. Visualização do Histórico de Auditoria no Digitação de Contas
    11. Interação Auditoria Genérica
  3. Tela PLSA790V
    1. Outras Ações / Ações relacionadas
  4. Tela PLSA790V
    1. Principais Campos e Parâmetros
  5. Tabelas utilizadas


01. VISÃO GERAL

         A Auditoria é um processo vital e de extrema importância na área da saúde, já que visa garantir a conformidade com certos padrões e métricas estabelecidas por órgãos legislativos (Federais, Estaduais e Municipais) ou internos da organização. 

...

  • Análise das Guias
  • Demanda por Requerimento
  • Auditoria Participativa
  • Encaminhamento de Análise para Outro Departamento
  • Inclusão ou alteração de Procedimento com Inclusão de Nova Guia
  • Interação entre Prestadores e BeneficiáriosAuditoria Genérica
  • Validação de Anexos Clínicos
  • Junta Médica
  • Interna-Saúde

...

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

   

...

A) Configurações

  Será necessário efetuar as seguintes configurações

...

           2=Administrativa.   


 

...

 B) Análise das Guias

        Todas as guias geradas no atendimento que possuem eventos que precisam ser auditados, serão encaminhados para a rotina de Auditoria Por Guia. O Auditor deverá efetuar a análise dessas guias e dar um parecer de acordo com os critérios estabelecidos pela Operadora.

        Para efetuar a análise das guias é muito simples:

  1. No

...

  1. módulo Plano de Saúde acesse Atualizações /

...

  1. Auditoria /

...

  1. Por Guia (

...

  1. PLSA790V).

      2. Clique na pasta Outros e preencha os campos:

  • Requerimento (BR8_REQUER): informe a  opção Sim para  configurar  procedimento  de demanda. Na  analise  de  autorização  da guia é gerada a crítica “Demanda por requerimento”.
  • Participativ (BR8_PARTIC): informe a opção Sim para configurar procedimento do tipo participativa

         RDA Cadastro     

  1. No módulo Plano de Saúde acesse Atualizações/Rede Atendimento/Rda-Cadastro(PLSA360).
  2. Selecione a rede de atendimento e clique na pasta Outros.
  3. Preencha o  campo Aceita Part.(BAU_ACEPAR) com a opção Sob Consulta. Sem essa opção, a guia não é recusada, porém fica disponível no monitor de análise da auditoria.

       Observação: é gerada a crítica "Auditoria Participativa" quando os campos Participativ (BR8_PARTIC) e Aceita Part.(BAU_ACEPAR) apresentarem conteúdo igual a Sim e Sob Consulta, respectivamente.

  1. Selecione a guia a ser auditada.
  2. Em Outras Ações clique em Reservar/Liberar.
  3. Na coluna Analisada o status ficará Em análise.
  4. Clique em Analisar.
  5. Selecione o procedimento que será auditado e clique em em Parecer.
  6. No campo parecer, escolha uma das opções disponíveis: Autorizado, Negado ou Em análise.
  7. Preencha os campos restantes e clique em Confirmar.
  8. O status do procedimento será alterado de acordo com a escolha do parecer.
  9. Na coluna Analisada o status ficará como Sim.

   C) Encaminhamento

...

de Análise para Outro Departamento

     Tem como objetivo determinar para qual departamento as guias serão encaminhadas automaticamente quando forem encaminhadas para Auditoria, de acordo com o parâmetro MV_SETORAT, impedindo que usuários de outros departamentos impedindo que usuários de outros departamentos possam reservá-las indevidamente.

    Assim, estando o parâmetro preenchido com o código do departamento desejado, toda guia que cair na auditoria já estará encaminhada para este departamento e somente operadores deste setor poderão usar a guia, facilitando o fluxo de trabalho e tornando o processo mais rápido e unificado.     Veja como  funciona na prática:

       Configurações Básicas

  1. Devemos configurar os parâmetros e campos utilizados pela rotinaNecessário configurar o seguinte parâmetro:
    1. MV_SETORAT: Neste parâmetro, iremos informar o código do departamento que irá receber todas as guias encaminhadas para a Auditoria. O código deverá estar de acordo com a tabela genérica BL (Departamento).
  2. Em seguida, devemos acessar o Protheus e verificar se todos os operadores cadastrados e autorizados a auditar/analisar estão alocados nos setores corretos. Na tela inicial do sistema, vá em Atualizações acesse Atualizações -> Operadora -> Operadores do Sistema e revise os cadastrospreencha o campo Libera Guia = sim. 
  3. Para os responsáveis de cada departamento, podemos selecionar no combo Libera Guia a opção SIM, pois desta Desta forma, quando um operador reservar uma guia e não estiver presente, podemos será possível liberá-la para outros auditores, sem a necessidade do operador que a bloqueou.
  4. Devemos atentar que essa funcionalidade só funciona caso o setor em que a guia está encaminhada seja o mesmo do responsável. Caso a guia esteja reservada para o setor “X”, somente o responsável pelo setor “X” poderá efetuar o desbloqueio, através do botão Reservar/Liberar guia na rotina de Auditoria. Nenhum outro departamento pode liberar, mesmo que possua este acesso.

       Encaminhamento Automático

  1. Para verificar o funcionamento, devemos incluir algum tipo de Guia deInclua uma guia de Liberação/Autorização/Internação, com algum procedimento que deva ser encaminhado para a auditoria. Após a inclusão desta guia, ao salvar, o sistema irá emitir um alerta que a guia foi encaminhada para auditoria. 
  2. Acesse Após isto, vá em Atualizações ->Auditoria -> Auditoria Por Guia.
  3. Na aba Encaminhamentos, a guia consta encaminhada para o departamento escolhido.
  4. Desta forma, a guia já está alocada exclusivamente para o departamento escolhido, impossibilitando que qualquer outro departamento tenha acesso a guia. Com o parâmetro MV_SETORAT preenchido, sempre que ocorrer um evento de auditoria, o sistema irá adicionar que a guia foi encaminhada para o setor definido no parâmetro e bloquear a guia somente para este departamento, impedindo que outros tenha acesso indevido a guia.
  5. Caso o parâmetro MV_SETORAT esteja vazio, qualquer departamento poderá reservar a guia para análise, via Reservar/Liberar do botão Outras Ações.

       Liberar guia reservada por outro operador

  1. Para verificar o funcionamento de liberação de guias, devemos reservar a guia com um usuário e depois, acessar a guia com outro operador que possui acesso para liberar guias.Para reservar a guia, devemos selecioná-la, clicar no botão Outras Ações e depois, clicar reservar, selecione a guia e em Outras Ações clique em Reservar/Liberar. 
  2. Caso algum outro operador tente reservar a guia, o sistema irá emitir alertas, avisando que somente este o operador que reservou a guia possui acesso.
  3. Se acessarmos esta guia com outro operador, o sistema irá emitir avisos, impossibilitando o acesso.
  4. Caso o operador que reservou a guia esteja impossibilitado de efetuar a análise da guia, o responsável pelo departamento poderá desvincular a reserva da guia deste operador.
  5. Para isso o responsável do departamento ira selecionar a guia e clicar em Reservar/Liberar.
  6. Será apresentada mensagem informando Caso o responsável pelo departamento tente liberar a guia, o sistema irá avisar que a guia está bloqueada por algum usuário (será exibido em letras maiúsculas o nome do usuário) e irá indagar se deseja continuar a liberação. Caso o usuário clique no botão Não, será exibida uma mensagem impossibilitando o acesso, já que optou em não liberar o acesso a guia.outro usuário.
  7. Para liberar a guia, clique em Sim.
  8. O sistema irá efetuar a liberação da guia, permitindo que Caso a opção escolhida seja SIM, o sistema irá efetuar a liberação da guia, permitindo que qualquer auditor deste departamento possa trabalhar na guia novamenteDesta forma, mesmo que uma guia esteja reservada por outro operador, caso ocorra alguma necessidade temporal, é possível liberar as guias reservadas, deixando disponíveis para outros realizarem seus trabalhos.

 

...

D) Auditoria de Anexos Clínicos

     Tem como objetivo verificar se existe algum Anexo Clínico vinculado a uma guia ou não. Caso existam anexos que ainda não foram auditados, o sistema irá exibir a quantidade de anexos e suas numerações. Caso todos os anexos já tenham sido foram auditados, o sistema irá informar que todos os anexos da guia já foram auditados e caso não possua anexos, o sistema irá avisar que a guia não possui anexos.

...

  1. Ao adicionar uma guia que necessite ser auditada e também seja incluído uma guia de Anexo Clínico vinculada a esta e que também necessite de auditoria, é necessário que a guia principal e seus anexos necessitem passar por auditoria, pois não é possível auditar a guia principal enquanto houver um Anexo Clínico sem ser auditado.
  2. Ao acessar o módulo de Auditoria, serão apresentadas todas as guias que foram encaminhadas para auditoria.
  3. Localize a guia principal, clique nos botões Outras Ações -> Reservar/Liberar, para que o sistema reserve a guia.
  4. Clique no botão Analisar, para efetuar a análise da guia.Serão apresentados um ou mais procedimentos da guia que estão para análise da auditoria e suas críticas.
  5. Ao clicar no botão Parecer, o sistema irá efetuar os filtros necessários, para verificar se existem ou não guias de anexos vinculados a guia selecionada.
  6. Caso exista alguma guia vinculada, o sistema irá exibir um alerta, para sinalizar ao auditor que existem Anexos Clínicos que ainda não foram auditados e que não é possível prosseguir enquanto estas não forem auditadasauditados. 
  7. Ao surgir um alerta informando que existem guias de Anexos Clínicos que ainda não foram auditadas, caso o auditor pressione o botão Não, o sistema não irá efetuar nenhuma operação, pois enquanto houver Anexos Clínicos pendentes de auditoria, não será possível dar um Parecer desta guia.
  8. Caso o auditor clique no botão Sim da mensagem, o sistema irá filtrar todas as guias de Anexos Clínicos pendentes de auditoria e trará na tela principal do módulo de auditoria.
  9. Basta apenas fechar esta tela de Análise que está aberta e proceder com a auditoria das guias de Anexos Clínicos normalmente. Audite todas as guias filtradas, para que seja possível liberar a guia principal.
  10. clicar em Sim, o sistema irá filtrar todas as guias de Anexos Clínicos pendentes de auditoria.
  11. Audite todas as guias filtradas, para que seja possível liberar a guia principal.
  12. Após auditar todas as guias de Anexos Clínicos ou caso deseje continuar mais tarde, para que Após auditar todas as guias de Anexos Clínicos ou caso deseje continuar mais tarde, para que o sistema volte a exibir todas as guias, basta apenas clicar no botão em Outras Ações e depois clicar em selecionar a opção Atualizar Browse. 
  13. Será apresentada todas as Para facilitar o trabalho do auditor, ao clicar neste botão, ele trará todas as guias na tela, mas trará a guia principal já selecionada, bastando apenas efetuar a auditoria desta normalmente. 

       Verificar se a guia possui Anexos Clínicos Vinculados

  1. Caso o auditor deseje Para verificar se a guia em questão possui Anexos Clínicos vinculados, poderá efetuar esta consulta diretamente na tela principal da rotina, basta apenas basta selecionar a guia desejada no grid de guias e clicar no botão Outras Ações -> , clicar em Outras Ações e selecionar a opção Possui anexos vinculados?
  2. Ao clicar, o O sistema irá efetuar uma busca de guias vinculadas a guia principal. Caso haja guias vinculadas que ainda não foram auditadas, o sistema irá exibir um alerta, indicando a quantidade e o número das guias que estão em aberto.
  3. Caso haja guias vinculadas com a selecionada, mas todas já foram auditadas, o sistema irá emitir outro aviso, indicando que todas as guias vinculadas já foram auditadas.
  4. Caso não haja guias vinculadas com a selecionada, o sistema irá emitir outro alerta, sinalizando que a guia selecionada não possui anexos clínicos.

 

...

 E) Junta Médica

    Tem como objetivo definir quais os departamentos podem instaurar e criar os documentos de Junta Médica, bem com efetuar a edição dos dados que são exibidos para geração das cartas de Junta Médica.

...

            Anexo IV - ATA -> Ata da Junta Médica, enviada ao Beneficiário e Prestador.

     O texto presente nessas notificações podem ser alteradas pelo usuário alterando o arquivo .DOT correspondente.

     

...

Para efetuar o processo de Junta Médica, será necessário efetuar as seguintes configurações:

       Parâmetros

       Antes de configurar os parâmetros abaixo, deverá ser criada uma pasta no servidor dentro da pasta de instalação do sistema. (É possível verificar a pasta de instalação dentro do arquivo appserver.ini na chave RootPath) onde serão armazenados os modelos .DOT que serão utilizados para geração das notificações. No conteúdo padrão enviado abaixo, é necessário criar a estrutura de pastas JNTMED -> Modelos dentro da pasta de instalação do Protheus.

  1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). 
  2. Configure o parâmetro MV_SETJNMD, inserindo no parâmetro e insira os valores dos departamentos que podem instaurar a Junta Médica e que terão acesso aos menus de criação das cartas de juntas. O valor inserido deve ser de acordo com o código dos departamentos que estão na tabela BL - Departamento (tabela Genérica). Caso o usuário não esteja alocado num dos departamentos que tenham acesso, as opções de Instaurar Junta Médica e cartas não ficarão habilitadas.
  3. Ou seja, se o departamento de código 003 (Junta Médica) e o de código 010 (Auditoria Médica) podem instaurar e gerar as cartas de Junta Médica, basta apenas no parâmetro informar 001, 010. Se houver mais setores, informe os códigos, separados por vírgula. 
  4. Configure o parâmetro MV_MODJNTM e insira o caminho do servidor da pasta onde estão os modelos dos arquivos.DOT de Junta Medica.
  5. Configure o parâmetro MV_CTRJNM e insira o caminho onde os arquivos serão salvos na maquina do usuário no final da geração de arquivos de junta medicaMedica.  

       Sinalizador

       Para o envio de e-mail será necessário a configuração de um sinalizador, para isso:

...

  1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambiente/Schedule/Schedule (CFGA010).
  2. Posicione no Menu Agendamentos -> Cadastro.
  3. Inclua um novo agendamento para a rotina PLSJNTJB, essa rotina irá apagar os anexos temporários (Recomenda-se que o schedule seja programado para apagar os anexos semanalmente).

       Procedimento para Utilização

  1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria por Guia (PLSA790V).
  2. Selecione a guia que deverá entrar no processo de junta médica. No menu
  3. Em Outras Ações, escolha a opção “Instaura\Libera junta médica”.
  4. Na tela de Auditoria por Guia (PLSA790V), selecione o Clique no botão “Analisar”.

  5. O sistema irá abrir a tela de Análise da Auditoria.

  6. Ao clicar em Outras Ações, o sistema apresentará os templates para a geração da carta e irá exibir um dialogo com os campos conforme cadastro. O auditor terá a possibilidade de alterar aquilo que acha necessário nas cartas de convocação.
  7. Serão apresentados os seguintes Templates:        

                Anexo I - Beneficiário - Irá exibir as informações básicas do beneficiário/procedimento para conferência. 

                Anexo II - Médico Assistente - Irá exibir as informações básicas do prestador/procedimento para conferência.

...

       8. Após a análise da Junta Médica, é possível efetuar o parecer da guia.

 

...

   

    Geração de Nova guia pelo Auditor na tela de Análise.

   Permita que o auditor quando for incluir uma nova guia pela Auditoria possa excluir os procedimentos que achar necessário.

   Caso o auditor exclua o procedimento, deverá lembrar que não será possível manter o histórico do parecer dado no procedimento excluído, já que não constará mais na nova guia e a antiga é excluída do sistema. Desta forma, o auditor deverá criar controles para manter este histórico, pois ao excluir o procedimento, não será possível manter este vínculo.

Para exclusão de um procedimento, estando na tela para manutenção dos procedimentos na nova guia, basta selecionar o procedimento desejado e após, clicar no botão Delete do teclado, que o procedimento será marcado para exclusão.

   

   

   Auditoria Participativa  

    A Auditoria é um processo vital e de extrema importância na área da saúde, já que visa garantir conformidade com certos padrões e métricas estabelecidas por órgãos legislativos (Federais, Estaduais e Municipais) ou internos da organização.

    O processo de auditoria visa garantir o cumprimento dessas obrigações, bem como exemplificar e demonstrar a real situação de um departamento, processo, organização e outros. Na saúde, demonstra sua total importância na proteção e resguardo de pacientes, profissionais, a organização e demais interessados, pois visa demonstrar a aderência e efetividade dos processos e o cumprimento de legislações, contratos e outros acordos, visando o bem-estar dos pacientes e garantindo a perenidade dos negócios da organização  

    Para a utilização da funcionalidade é necessária a configuração dos campos BAU_ACEPAR e BR8_PARTICA.

  1.  Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro e altere um procedimento. Preencher o campo Participat (BR8_PARTICA) = Sim para gerar a crítica "Auditoria Participativa" no atendimento.

  2. Acesse Atualizações/Rede de Atendimento/Rede de Atendimento(RDA) e altere uma RDA . Na aba Outros, alterar o conteúdo do campo Aceita Part. (BAU_ACEPAR) = Sob-Consulta.

  3.  Acesse Atualizações/Atendimento/Liberação SADT e inclua um atendimento. Informe a RDA e o procedimento que foram configurados. Ao selecionar o procedimento será apresentada a crítica 574 - Auditoria Participativa. Na confirmação, a guia será encaminhada para a Auditoria. 

  4.  Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia selecione a guia e efetue a análise. 

   Inclusão e geração de nova guia pelo auditor

     Será necessário efetuar as seguintes configurações:

    Parâmetros

  1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017).
  2. Configure o parâmetro  MV_MOTTISS e indica o código padrão da TISS utilizado para negar as guias que serão recriadas na auditoria                                                                                     OBS: Para acessar a tabela BTQ, vá em Miscelanea / A.N.S. / Terminologia TISSe procure a tabela de código 38 (MENSAGENS -  (GLOSAS, NEGATIVAS E OUTRAS)), pois é a tabela de mensagens gerais. Após selecioná-la, clique no botãoOutras Ações -> Itens da Terminologiae verifique se existe alguma mensagem de cancelamento ou crie uma personalizada.
  3. O Workflow do sistema deve estar configurado e operacional, para o envio de e-mails aos prestadores.

  4. É necessário o cadastro de um sinalizador (e-mail), que será enviado ao prestador quando do cancelamento e inclusão da nova guia alterada pelo auditor. No Protheus, acesse Atualizações / Rede de Atendimento / Sinalizadores e proceda com o cadastro de um sinalizador (e-mail) que será enviado ao prestador. Para a correta utilização deste sistema, verifique os boletins sobre Sinalizadores. É obrigatório que neste cadastro, na aba Campos HTML, contenha uma variável de nome %GUIA_ANT% e o dado seja ASITUCB53[6] , para que seja possível exibir o número da guia que foi cancelada. 

    Por se tratar de um cadastro dinâmico, verifique no Anexo I deste documento quais são os campos que podem ser utilizados.

  5. No cadastro de Operadores do Sistema, que é acessado via Atualizações / Operadora / Operadores do Sistema (PLSA980), deve-se indicar quais usuários possuem acesso para gerar uma nova guia no módulo de auditoria, para evitar acessos indevidos. Para que fique possível a inclusão de nova guia, o campo Inclui Proc. (BX4_PROAUD) deve estar como SIM.  

   Procedimento para Utilização

     Para que o funcionamento seja correto, é necessário que os parâmetros e ajustes necessários (informados no campo Procedimentos para Configuração) estejam corretos, para o pleno funcionamento 

 F) Auditoria Participativa  

    Utilizada quando a guia tem procedimento participativo. Nela está disponível o item Enviar EMAIL, para o operador agendado.

    Exemplo: procedimento que necessita do acompanhamento de um auditor interno na sala de cirurgia ou que ele fique aguardando fora dela.

    Para a utilização da funcionalidade é necessária a configuração dos campos BAU_ACEPAR e BR8_PARTICA.

  1.  Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
  2.  Altere um procedimento e preencha o campo Participat (BR8_PARTICA) = "Sim" para gerar a crítica "Auditoria Participativa" no atendimento.

  3.  Acesse Atualizações/Rede de Atendimento/Rede de Atendimento(RDA).

  4.  Altere uma RDA . Na aba Outros, altere o conteúdo do campo Aceita Part. (BAU_ACEPAR) = Sob-Consulta.

  5.  Acesse Atualizações/Atendimento/Liberação SADT e inclua um atendimento. 

  6.  Informe a RDA e o procedimento que foram configurados.

  7.  Ao selecionar o procedimento será apresentada a crítica 574 - Auditoria Participativa. 

  8.  Na confirmação, a guia será encaminhada para a Auditoria. 

  9.  Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia

  10.  Localize a guia e clique na pasta Participativa.
  11.  É possível incluir participativa, excluir participativa ou enviar e-mail para o operador agendado.
  12.  Para incluir uma participativa, basta clicar em Incluir, preencher os campos de acordo com a necessidade e confirmar.
  13.  Em Outras Ações é possível visualizar ou excluir demanda.
  14.  Para visualizar quais procedimentos são de auditoria participativa, clique em Analisar.
  15.  Corra a barra de rolagem até o final e verifique na coluna Partic. se o procedimento é participativo.
  16.  Caso exista uma participativa criada e a realização da auditoria participativa ainda não foi confirmada, no momento da análise do procedimento participativo, é apresentada a mensagem: Este procedimento possui um agendamento de análise participativa.

   G) Demanda por Requerimento

     Utilizada quando a guia tem pelo menos um procedimento de demanda por requerimento.

     Exemplo: solicitação de passagem aérea para atendimento em outro Estado.

  1.  Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
  2.  Altere um procedimento e preencha o campo Requerimento (BR8_REQUER) = Sim
  3.  Na analise de autorização da guia é gerada a crítica “Demanda por requerimento”. 

  4.  Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia

  5.  Localize a guia e clique na pasta Demanda.
  6.  É possível incluir, alterar, excluir e visualizar uma demanda.
  7.  Clique em Incluir.
  8.  Insira o código do tipo do processo e confirme.

   H) Interna Saúde

      Analise da auditoria interna.

      Exemplo: auditor interno (na maioria das vezes um médico) analisa as autorizações efetuadas pelos auditores (técnico, operacional ou administrativo).

      Obs: Com a opção de interna-saúde habilitada, não será possível reservar a guia.

  1. Acesse a rotina Atualizações /Operadora / Operador Sistema
  2. Configure o campo Interna-Saud (BX4_INTSAU) = sim
  3. Acesse Atualizações/Auditoria/Por guia.
  4. clique na pasta Inerna-Saúde.
  5. Serão apresentadas todas as guias que já foram auditadas.
  6. Selecione uma autorização e clique em Avaliação.
  7. Será apresentada uma tela com dois grides: Avaliação da Interna Saúde e Análise do Auditor.
  8. No gride Análise do Auditor, contem todas as informações referentes à análise feita pelo auditor.
  9. Para efetuar a Avaliação da Interna Saúde é necessário preencher os campos Inconsistenc.
  10. De acordo com a opção selecionada, o campo Tp Parecer é alterado e os campos Tp Inconsist e Obs. Saúde são habilitados para utilização.
  11. Se o campo Inconsisten for preenchido com "sim" preencha os campos Tp Parecer (Tipo do Parecer do Auditor), Tp Inconsist (Tipo de Inconsistência) e o Obs.Saúde (Observação do Auditor Interna Saúde).
  12. Após processo de análise do Auditor Intena Saúde, clique em Confirmar.

      Observações: 

  • Enquanto estiver habilitado a opção de visualização da auditoria, não será possível utilizar a opção de interna-saúde.
  • Enquanto estiver habilitado a opção de visualização da auditoria, no ações relacionadas da auditoria apenas as opções banco de conhecimento e relacionados estarão disponíveis.
  • Enquanto estiver habilitado a opção interna-saúde, no ações relacionadas da auditoria apenas as opções banco de conhecimento, relacionados, alt. Prioridade, neg. participação, transf. p/ demanda e Part. Honorários médicos Itens estarão disponíveis.

   I) Inclusão e geração de nova guia pelo auditor

    Permite que o auditor gere uma nova guia, caso determinado procedimento esteja incorreto ou incoerente. Será possível negar este procedimento e caso seja necessário, poderá gerar uma nova guia, que trará os procedimentos da guia original. O auditor poderá apontar quais procedimentos são os corretos ou coerentes com o caso em questão. Após a geração da nova guia, a anterior é cancelada no sistema e tudo será baseado na nova guia, onde o prestador será comunicado por e-mail desta nova guia gerada pelo auditor.

   Caso o auditor exclua o procedimento, deverá lembrar que não será possível manter o histórico do parecer dado no procedimento excluído. Desta forma, o auditor deverá criar controles para manter este histórico, pois ao excluir o procedimento, não será possível manter este vínculo.

     Para esse processo, será necessário efetuar as seguintes configurações:

    Parâmetros

  1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017).
  2. Configure o parâmetro  MV_MOTTISS e indique um código padrão da TISS para negar as guias que serão recriadas na auditoria.                                                                                     
  3. O Workflow do sistema deve estar configurado e operacional, para o envio de e-mails aos prestadores.

  4. Acesse Atualizações / Rede de Atendimento / Sinalizadores e crie um sinalizador (e-mail) que será enviado ao prestador. quando for efetuado o processo de cancelamento e inclusão da nova guia alterada pelo auditor

  5. Acesse Atualizações / Operadora / Operadores do Sistema (PLSA980), e configure o campo BX4_PROAUD, deve estar como SIM.  

   Procedimento para Utilização

  1.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Auditoria / Auditoria Por Guia (PLSA790V).
  2.  Selecione a guia e cliquem em Analisar.
  3. Caso o auditor tenha acesso para gerar uma nova guia, em Outras Ações, será habilitado a opção Incluir.
  4. O Auditor deverá se atentar para as seguintes regras:

    1. Caso opte em dar o parecer na guia atual, antes de gerar uma nova:

      1.2.Caso a guia conste apenas um exame para dar Parecer, ele não deverá realizar nenhuma operação caso veja a necessidade de gerar uma nova guia.

      1.3.Caso a guia conste mais de um procedimento para dar Parecer, o auditor poderá dar parecer nestes procedimentos, mas deverá sempre deixar um procedimento sem Parecer, para gerar uma nova guia.

    2. Caso opte em gerar a nova guia direto

      1.2.O auditor poderá gerar a nova guia e dar o seu Parecer nos procedimentos na nova guia gerada.

  5. Para gera uma nova guia, clique no botão Incluir.
  6. O sistema irá exibir uma janela com todos os procedimentos 
  7.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Auditoria / Auditoria Por Guia (PLSA790V).3
  8. Será aberto o módulo de Auditoria, onde constará todas as guias que foram encaminhadas para o departamento de auditoria, devido a inconformidades ou outros problemas.
  9. O auditor deverá posicionar na guia em qual deseja realizar o procedimento, clicar no botão Outras Ações e clicar em Reservar/Liberar guia, para que a guia seja reservada para seu usuário.
  10. Após reservar a guia, o auditor deve clicar no botão Analisar, para abrir a janela de análise da guia. Caso o auditor tenha acesso para gerar uma nova guia, será exibido o botão Outras Ações. Ao clicar neste botão, será mostrado a opção Incluir.
  11. Como envolve o trabalho de auditoria, o auditor deve-se atentar para as regras abaixo, antes de trabalhar nesta guia,

    1. Caso opte em dar o parecer na guia atual, antes de gerar uma nova:

      1.2.Caso a guia conste apenas um exame para dar Parecer, ele não deverá realizar nenhuma operação e seguir para o item xxx deste documento.

      1.3.Caso a guia conste mais de um procedimento para dar Parecer, o auditor poderá dar parecer nestes procedimentos, mas deverá sempre deixar um procedimento sem Parecer, para utilizar a funcionalidade. Deixando um procedimento sem o parecer, siga para o item 6.

    2. Caso opte em gerar a nova guia direto

      1.2.O auditor poderá gerar a nova guia e dar o seu Parecer nos procedimentos na nova guia gerada, bastando seguir para o item 6.

  12. Após a definição do seu método de trabalho, seguindo as regras acima, para gerar uma nova guia basta clicar no botão Incluir.
  13. Ao clicar, o sistema irá exibir uma janela com todos os procedimentos constantes para a guia em questão, para que o auditor possa visualizar os procedimentos que estão incluídos nesta guia. Nestes procedimentos exibidos, o auditor jamais deverá alterar nada, pois já terá negado na auditoria, devendo apenas incluir os procedimentos que julgar corretos para a nova guia. 
  14. Para incluir procedimentos, basta posicionar no ultimo procedimento exibido e pressionar o botão selecione a Seta para Baixo do teclado, para adicionar uma nova linha. 
  15. Deve-se proceder como na inclusão de um procedimento, selecionado a tabela desejada, qual procedimento deseja incluir, quantidade autorizada e outros, conforme necessidades do auditor. Aqui, o auditor poderá incluir quantos procedimentos quiser, seguindo as etapas mencionadas neste item e no item anterior (8).
  16. Caso o auditor deseja cancelar o processo, basta clicar no botão Cancelar desta janela, que o processo será interrompido. Caso deseje gerar a nova guia, basta pressionar o botão Confirmar.
  17. Ao clicar no botão Confirmar, o sistema irá perguntar novamente ao auditor se deseja realmente gerar a nova guia ou não. Caso seja pressionado o botão Não, o processo é cancelado e nada é alterado no sistema. Caso seja pressionado Sim, o processo tem início.
  18. Ao pressionar o botão Sim, o sistema irá exibir o progresso das operações realizadas, para que o auditor possa acompanhar a evolução do processo.
  19. O sistema então irá realizar todos os processos para gerar uma nova e próximo do final, irá exibir um Pergunte, para que o usuário possa selecionar qual e-mail deseja utilizar como modelo para enviar ao Prestador. Basta pressionar a lupa que o sistema irá exibir todos os sinalizadores cadastrados.
  20. Após a escolha, basta pressionar o botão OK e o sistema irá efetuar o envio do e-mail para o Prestador, informando sobre a nova guia e o cancelamento da anterior.
  21. No final do processo, é exibido uma mensagem para o auditor, informando que a guia anterior foi cancelada e uma nova foi gerada, exibindo o número desta nova guia.
  22. A guia anterior fica com o status de cancelada e o registro de auditoria da anterior é deletado, ficando apenas da nova guia.
  23. Lembrando que caso a guia anterior tivesse algum parecer, ele foi migrado para a nova guia e caso tivesse Banco de Conhecimento incluído, também é migrado automaticamente para a nova guia.
  24. Caso no meio do processo ocorra algum problema, a operação é desfeita automaticamente pelo sistema.
  25. Com a nova guia, basta seguir os procedimentos normais de auditoria, conforme metodologia da organização/auditor.

    Motivos de Críticas no Parecer da Auditoria

  1.      Na tela de Parecer do procedimento, durante o processo de auditoria, o auditor quando for negar o procedimento, deverá selecionar um motivo de crítica, proveniente da tela de Motivos de Críticas (PLSA505).
  2. Na tela de Motivos de Críticas (PLSA505), existe um campo chamado Motivo TISS, sendo um combobox com as opções Sim e Não. Caso para a crítica selecionada no momento esteja marcado como Sim, durante o Parecer do auditor, esta crítica ficará disponível para escolha. Caso neste campo esteja marcado como Não, a crítica não ficará disponível para escolha na tela de Parecer.
  3. Para cada crítica inserida ou existente no sistema, basta marcar neste campo se deseja que ela fique disponível para o auditor inserir no momento da auditoria, quando o procedimento for negado.
  4. Na tela de Parecer da auditoria, quando for dar o parecer final, negando o procedimento, o campo Motivo da tela ficar disponível e basta clicar na lupa, para exibir as críticas e selecionar a crítica desejada. Caso o auditor negue o procedimento, mas não selecione a crítica, o sistema irá exibir um aviso, informando a falta da crítica.

    Exibição das críticas de Negação na tela de Atendimento

  1. Quando um procedimento é negado na tela de auditoria, na tela de consulta de guias, é possível visualizar o motivos e as observações que o auditor inseriu, permitindo verificar rapidamente o porque do procedimento ter sido negado. Essa informação, funciona para as telas SADT, Odonto, Internações e Anexo Clínico.

  2. Após, acesse a guia no seu respectivo módulo (SAST/ODONTO/Anexo/Internação) e ao visualizar a guia, selecione um procedimento no grid de procedimentos(1), clique no botão Outras Ações - >Motivo Negação(2)

  3. Ao clicar em Motivo Negação, o sistema irá exibir um aviso, mostrando o código e sua descrição, bem como as observações do analista. Caso não tenha parecer ou o procedimento não é alvo de auditoria, é exibido outra mensagem.

   Visualizar histórico de Auditoria no Digitação de Contas

     No Digitação de Contas, ao posicionar o registro numa guia que não passou por auditoria, mas onde sua liberação foi auditada, ao acessar o botão Outras Ações / Reg. Auditoria, o sistema não exibia dado nenhum, já que a guia posicionada não foi auditada, logo, não retornando nenhum registro de auditoria.

    Tem como objetivo além de verificar a própria guia, retornasse a auditoria da liberação, caso exista, para facilitar a visualização do histórico da guia. Ou seja, no caso acima, ao acessar a funcionalidade, o sistema deveria apresentar a auditoria da guia de liberação - já que está foi auditada e possui registro de auditoria. 

  1.  Ao acessar o recurso de histórico de auditoria no botão Outras Ações / Reg. Auditoria o sistema irá retornar a auditoria da própria guia, bem como da liberação, caso existam, ou seja, se temos uma liberação que foi auditada e dessa liberação temos autorizações, ao posicionar na guia de autorização, no Digitação de Contas, o sistema irá retornar os dados da auditoria da liberação e caso a autorização tenha passado por auditoria, irá retornar também essa informação.
  2. O sistema irá efetuar a seguinte buscas: se a guia posicionada no Digitação de Contas possuir número de liberação, o sistema irá verificar se existe auditoria para essa liberação, além de verificar se existe Anexos Clínicos e/ou Prorrogação de Internação (quando for guia de Resumo de Internação ou Honorários) vinculadas a liberação, como verifica se existe guia de internação associada a guia posicionada (pelo campo BD5_GUIINT), pois se sim, irá verificar se existe auditoria para essa guia também.  De acordo com esses dados, o sistema irá verificar na tabela B53 - Auditorias - quais guias passaram por auditoria e encontrando registros, irá retornar no browse, para análise do usuário.

     Exemplo de Utilização

  • A parte superior é correspondente a tabela de Auditoria (B53), que exibe todas as guias que passaram pela auditoria e que atendem aos filtros acima explicados.;
  • A parte inferior exibe o Parecer do auditor, para cada item auditado na guia. No lado direito - ao lado do grid de parecer - temos em destaque o campo memo, que exibe de forma clara o texto de parecer do Auditor.  
  • A opção do botão Outras Ações / Reg. Auditoria está disponível também para a tela de Análise de Contas, com funcionamento idêntico a tela de Digitação de Contas.

   Interação

    Consulta Status da Autorização para responder interações no portal do prestador

    Tem como objetivo que as interações inseridas na rotina da auditoria possam ser respondidas pelo prestador via portal e ainda, possibilita a inclusão de anexos nos procedimentos que estão em auditoria.

   Procedimento para Utilização

  1. Consulte a documentação técnica DT_Registro_Ocorrência_Durante_Autorização para o conhecimento de como realizar interações nas guias do sistema.
  2. No portal do prestador, acesse o menu Principal e então clique em Consulta Status da Autorização/Cancelamento de guia.
  3. Preencha os filtros necessários para localizar a guia desejada para visualizar a interação.
  4. Após carregar a grade de dados, clique no botão da coluna Itens.
  5. Na grade de procedimentos que será carregada, será exibido um envelope na coluna Informações e um clips na coluna Anexo.
    1. Para visualizar as interações, clique no envelope.
    2. Com a modal aberta, selecione a interação desejada e clique no botão localizado na coluna Visualizar.
      1. Se a interação estiver com o campo Resposta (BBR_RESPRE) igual a Sim, aparecerá um campo para digitar a resposta, digite e confirme.
      2. Faça esse procedimento em todas as interações que possuírem o campo Resposta habilitado.
      3. Para as interações com o campo Resposta (BBR_RESPRE) igual a Não, é obrigatório incluir ao menos anexo.

  6. Clique no clips e anexe todos os arquivos desejados, em seguida clique no botão Confirmar Anexos, então a pendência de inserir documentos no procedimento selecionado estará resolvida.            Importante: É necessário clicar neste botão para confirmar os anexos, se não clicar, a pendência fica em aberto e o status da guia não é alterado.

      Observação: O status da guia é alterado apenas ao anexar os documentos em todos os procedimentos pendentes e ao responder todas as interações com resposta em branco.

  7. Após clicar no botão Confirmar Anexos, o sistema exibe um alerta, informando que, ao confirmar realmente os anexos, não será mais possível anexar documentos no procedimento selecionado.

  8. Ao terminar de anexar todos os documentos e responder todas as interações, é exibida uma mensagem dizendo que todas as pendência com as interações foram respondidas e que a guia foi alterada para o status "Em Análise".

    Auditoria Genérica 

    A rotina de Auditoria tem a opção de Interação, onde o usuário pode incluir alguns comentários para os itens. Essa rotina faz com que  o usuário possa realizar uma interação em itens da rotina genérica (desde que respeitadas as pré-configurações).

   Procedimento para Utilização

Para que a rotina de interação genérica funcione conforme previsto, é necessário realizar as pré-configurações:

  1. É necessário que tenham as tabelas de cabeçalho e itens.
  2. O campo de relacionamento entre cabeçalho e itens pode conter no máximo 18 caracteres. Ou seja, a chave de ligação entre cabeçalho e item não pode ser maior que 18 caracteres, pois na tabela de auditoria, o limite de campos para armazenamento é este.
  3. Os dados para interação genérica devem ser gravadas na tabela B53. E alguns campos seguem algumas regras, tais como:
    • B53_NUMGUI: chave de relacionamento entre as tabelas de auditoria B53 e a tabela cabeçalho (genérica). Obs: tamanho máximo desse campo é de 18 posições;
    • B53_ALIMOV: alias da tabela do cabeçalho;
    • B53_RECMOV: recno da tabela de cabeçalho;
    • B53_ROTGEN: indica que o registro é genérico, valor do campo = “1”;
    • B53_ALIITE: alias + índice da tabela de itens;

    Procedimentos

...

  2. Informe os procedimentos e quantidades desejadas.
  3. Ao clicar no botão Confirmar, será apresentada uma mensagem perguntando se o auditor deseja realmente gerar a nova guia ou não.
  4. Ao clicar em Sim, o sistema realizará todos os processos para gerar uma nova guia.
  5. No final, será exibida uma tela para selecionar qual e-mail deseja utilizar como modelo para enviar ao Prestador. 
  6. Ao clicar em OK, o sistema irá efetuar o envio do e-mail para o Prestador, informando sobre a nova guia e o cancelamento da anterior.
  7. Será apresentada uma mensagem informando que a guia anterior foi cancelada e uma nova foi gerada, exibindo o número desta nova guia.
  8. A guia anterior fica com o status de cancelada e o registro de auditoria da anterior é deletado, ficando apenas na nova guia.
  9. Caso a guia anterior tivesse algum parecer, o mesmo seria migrado para a nova guia e caso tivesse Banco de Conhecimento incluído, também seria migrado automaticamente para a nova guia.

   J) Visualização do Histórico de Auditoria no Digitação de Contas

Tem como objetivo facilitar a visualização do histórico da guia analisada pela auditoria na rotina de Digitação de Contas.

Veja como funciona na prática:

  1.  Acesse Atualização/ Proc Contas / Digitação de Contas.
  2.  Selecione uma guia que passou por auditoria e em Outras Ações, clique em Reg.Auditoria
  3.  Caso seja uma  liberação que foi auditada e dessa liberação conter autorizações, ao posicionar na guia de autorização, o sistema irá retornar os dados da auditoria da liberação e caso a autorização tenha passado por auditoria, irá retornar também essa informação.
  4.  Se a guia posicionada possuir número de liberação, o sistema irá verificar se existe auditoria para essa liberação, além de verificar se existe Anexos Clínicos e/ou Prorrogação de Internação (quando for guia de Resumo de Internação ou Honorários) vinculadas a liberação.
  5. Se existir guia de internação associada a guia posicionada (pelo campo BD5_GUIINT), o sistema irá verificar se existe auditoria para essa guia também.
  6. A tela do Registro de Auditoria é apresentada da seguinte forma:
  • A parte superior é correspondente a tabela de Auditoria (B53), que exibe todas as guias que passaram pela auditoria e que atendem aos filtros acima explicados.
  • A parte inferior exibe o Parecer do auditor, para cada item auditado na guia. No lado direito - ao lado do grid de parecer - se destaca o campo memo, que exibe de forma clara o texto do parecer do Auditor.  

   K) Interação Auditoria Genérica

         Tem com objetivo, permitir que a operadora solicite aos seus prestadores e/ou beneficiários o envio de determinados documentos ou respostas para determinadas dúvidas. As interações inseridas pelo Auditor poderão ser visualizadas pelo Prestador e pelo Beneficiário através do portal WEB, o prestador poderá anexar os documentos solicitados e escrever uma resposta para a operadora, por sua vez,  o beneficiário poderá anexar documentos ou arquivos mas, não poderá escrever uma resposta á operadora.

          Parâmetros

  1. Para a utilização da funcionalidade é necessário realizar a criação de um Setor "Fictício" para o Beneficiário e um outro para o Prestador.
  2. No Configurador (SIGACFG), acesse Base de Dados/Dicionário/Base de Dados/Tabelas Genéricas, e cadastre os novos setores na tabela genérica "BL".  
  3. Ainda no Configurador acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Configure os seguintes parâmetros:

          MV_SETORBF - Indica o setor do Beneficiário

          MV_SETORPR - Indica o setor do Prestador

         Cadastro de Motivo Padrão

  1. No Plano de Saúde, acesse Atualizações/Cadastro Contas/Cadastro Motivo Padrão (PLSCMOTPD)
  2. Será aberta a tela com todos os Motivos Padrão que poderão ser utilizados no cadastro de interação.
  3. Para incluir um novo, clique em "Incluir" 
  4. Informe os dados necessários e confirme.

         Operadores do Sistema

  1. No Plano de Saúde, acesse Atualizações/Operadora/Operadores do Sistema (PLSA980)
  2. Altere o campo Alt. Público para "1 - Sim" para permitir que o operador envie interações para Beneficiário ou Prestadores.

Atendimento 

  1. No Plano de Saúde, acesse no menu Atualizações/Atendimento uma das opções: 
    1. Solicitação Sadt/Consulta, 
    2. Solicitação Odontológica, 
    3. Execução Sadt/Consulta, 
    4. Autorização de Reembolso, 
    5. Solicitação de Internação 
    6. Anexo Clínicos.
  2. Selecione uma guia.
  3. Em Outras Ações clique em "Interação".
  4. Na tela será possível incluir uma interação que será visível apenas pelos operadores internos da operadora.

Veja como funciona na prática: 

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         Procedimento para Utilização

  1. Acesse Atualização\Auditoria\Por Guias (PLSA790V)
  2. Selecione uma guia.
  3. Em “Outras ações” clique na opção Interação.
  4. Será apresentada a tela para incluir uma interação que poderá ser vista por Operadores Internos, Prestadores e/ou Beneficiários.
  5. Na parte superior da tela é apresentado todos os procedimentos da guia que está em auditoria.
  6. Selecione os procedimentos que deseja fazer algum tipo de interação/comentário.
  7. Na parte inferior da tela são apresentados os campos Público, Resposta e Motivo Padrão.
  8. Se o operador do sistema tiver permissão para alterar o "Público" de destino da interação, ele poderá escolher entre:         
  • Não selecionar nenhum público - Nessa situação a iteração estará disponível apenas internamente.
  • Ambos - A interação poderá ser visualizada por Operadores Internos, Beneficiários e Prestador, contudo, será apenas uma mensagem e não poderá ser respondida por nenhuma das partes.
  • Beneficiário-  A interação poderá ser visualizada por Operadores Internos e Beneficiários, nesse caso o Beneficiário terá que anexar algum arquivo no portal do Beneficiário para que o processo de Auditoria continue.
  • Prestador- Se a  caixa de seleção "Resposta" estiver com o valor "Sim", a interação poderá ser visualizada por Operadores Internos e Prestador, nesse caso o Prestador terá que responder a interação no portal do Prestador ou via Call Center para que o processo de Auditoria continue, caso a caixa de Seleção estiver com o valor "Não", o Prestador poderá apenas visualizar a iteração.

       9. Informe os campos de acordo com a necessidade, e clique em “Confirmar”.

     10. Caso queira visualizar ou inserir mais interações, selecione novamente o mesmo registro

...

, clique em "Outras Ações” e selecione a opção Interação.

     12. As interações salvas serão apresentadas na grid.

...

     11. Para visualizar a resposta do Prestador/Beneficiário é necessário dar dois cliques em cima da iteração desejada na opção "Histórico de Interações"

...

.


03. TELA PLSA790V

Outras Ações / Ações relacionadas

...

Principais Campos e Parâmetros

CampoDescrição

...

ParecerIndica o parecer do auditor em relação a análise do procedimento (autorizado ou negado).
MotivoCampo habilitado quando o procedimento é negado. Informa o motivo da negativa.
Obs. AnalisObservação que pode ser descrita pelo auditor durante a análise do procedimento.

...


05. TABELAS UTILIZADAS

  • B53 - Auditoria de Guias