Passo a passo: | 1. Descrição:
No AT: A combinação não permitida possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, na mesma guia e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outras guias solicitados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4).
No RC: A combinação não permitida possibilita o controle (através de glosas) de combinações entre dois procedimentos (insumos não) do mesmo beneficiário, no mesmo documento e no mesmo dia. É possível estender essas combinações a outros documentos realizados no mesmo dia, de acordo com o parâmetro "Restrição Quando Combinação Não Permitida" (verificar sessão 4).
Combinação múltipla: É possível ocorrer mais que uma combinação com o mesmo procedimento no mesmo documento/guia e/ou em outros documentos/guias. Vínculo Guias: O vínculo entre os procedimentos de combinação em uma guia é gravado no campo procguia.char-12 (unidade;ano guia;numero guia;processo;sequencia;glosa;ativa trigger). Vínculo Documentos: O vínculo entre os procedimentos de combinação em um documento é gravado no campo moviproc.char-7.
2. Tipos de combinação: - Simples (Classe de erro 13):
- sempre no procedimento excludente (Proc. Combin. nao Permit).
- Não permite a sugestão de procedimentos
- Absoluta (Classe de erro 106):
- sempre no procedimento excludente (Proc. Combin. nao Permit).
- Não permite a sugestão de procedimentos.
- O que pode diferenciar a simples da absoluta
- é o cadastro da classe de erro, onde uma poderia gerar glosa a outra restringir.
- Relativa (Classe de erro 107):
- A glosa será aplicada nos dois procedimentos
- .
- Permite a sugestão de procedimentos. Após a
- geração dessa glosa, o sistema automaticamente abre uma tela* para a seleção de nenhum, um ou mais procedimentos sugeridos
- .
- * No autorizador web não será aberta a tela de sugestão de procedimentos.
- Os procedimentos sugeridos não são glosados.
- Os procedimentos sugeridos selecionados não
- entram nas regras de combinação não permitida.
3. Cadastro: Esse processo somente acontece para procedimentos, portanto para insumos não temos essa funcionalidade.O cadastro das combinações não permitidas deve ser realizado no programa Proced Combinac não Permitida.3. Cadastro (principais parâmetros): Manutenção Procedimento Combinação não Permitidos (PR0210N)
- Proc. Combin. nao Permit: É o procedimento que será glosado/restringido nas combinações de tipo simples e absoluta.
- Tipo Parametrização:
- Restritiva: Aplica a regra de combinação.
- Permissiva: É utilizada para criar exceções em parametrizações genéricas. Exemplo: Quando existir uma regra restritiva para todos prestadores, você poderá cadastrar uma regra permissiva para um determinado prestador, permitindo que ele realize a combinação desses procedimentos.
- Restringe Prest. Diferente: Permite
- indicar se a estrutura cadastrada (registros de combinação não permitida) deve ou não ser considerada para prestadores executantes diferentes
4. Principais parâmetros relacionados (outros cadastros): - Cadastro: Manutenção de Parâmetros do Revisão de Contas
- Campo: Restrição Quando Combinação Não Permitida
- :
- No AT: Aplica a combinação apenas na guia atual, ou seja, não varre a base em busca de outras guias.
- No RC: Aplica a combinação apenas no documento atual, ou seja, não varre a base em busca de outros documentos.
- Valor:
- :
- No AT: Aplica a combinação em outras guias da base e na atual. A combinação será verificada antes contra a base e depois no atual.
- No RC: Aplica a combinação em outros documentos da base e no atual. A combinação será verificada antes contra a base e depois no atual.
- Cadastro: Manutenção Transação de Movimento (HRC0110F)
- Campo: Trata comb. não permit
- Valor: Sim: Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos dos documentos que entrarem nessa transação.
- Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos dos documentos que entrarem nessa transação.
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- Cadastro: Manutenção Tipos Guias Atendimento (HAT0110A)
- Campo: Comb. não permitida
- Valor: Sim: Será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
- Valor: Não: Não será validada a regra de combinação não permitida para os procedimentos que entrarem com esse tipo de guia.
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5. Exemplos: Para entendermos esse conceito teremos que compreender que tipos de procedimentos não podem ser executados em conjunto no mesmo documento ou em documentos distintos (dependendo da parametrização). - Para isso temos o exemplo de:
43030025 – Apêndcectomia – Ato cirúrgico de retirada do apêndice. 53070038 – Laparotomia com biopsia – Ato cirúrgico de abrir o abdômen e retirar um pedaço de tecido para analise em laboratório. - O fato é que para a apêndcectomia abrir o abdome, já está incluso no ato cirúrgico, então para uma conta hospitalar não pode ser registrado no mesmo documento, a laparotomia e a apêndcectomia.
- No programa Parâmetros do RC - RC0210J, existe o parâmetro “Restrição quando combinação não permitida” Quando a opção for
“Rest.mov.em validação” o sistema verificará se a restrição/glosa da combinação não permitida será pelo movimento incluído no mesmo documento, gerando a restrição/glosa do procedimento, para este caso se for digitado antes o procedimento excludente e depois o principal será glosado o procedimento principal. Quando a opção for “Rest. Mov. Secundário” o sistema realizará a leitura dos movimentos do beneficiário realizados no mesmo dia e no mesmo prestador executante (mesmo que os movimentos tenham sido realizados em documentos distintos). Tipo de Combinação:
Relativa sugere novos procedimentos para escolha do usuário. É realizada a usbstituição conforme escolha e são glosados os dois que geraram a combinação;
Absoluta restringe a entrada dos movimentos;
Simples não sugere nada e glosa somente um dos procedimentos, conforme parâmetro “Restrição quando combinação não permitida” descrito acima;
Observação: - Para gerar glosa para procedimentos excludentes, independente da ordem de digitação é necessário que a parametrização no programa Parâmetros do RC, esteja com a opção “Rest. Mov. Secundário”, porém o operador não recebe a informação em tela que o procedimento excludente está sendo glosado, ou seja, ao digitar o procedimento excludente primeiro e após digitar o procedimento principal, o sistema irá glosar o procedimento excludente, porém não apresentará esta informação em tela para o operador. Esta situação ocorrerá inclusive para procedimentos de combinação não permitida digitados em documentos distintos, mas realizados no mesmo dia pelo beneficiário.
- Se a operadora utilizar a parametrização “Restrição quando combinação não permitida” = “Rest.mov.Secundário” e efetuar o cadastro invertido (Ex. Procedimento Principal = “00010014” x Proc.combin.não permit. = “00040010” e Procedimento Principal = “00040010” x Proc.combin.não permit. = “00010014”) e, após algum tempo, retornar a parametrização “Comb.não perm” = “Rest.mov.em validação”, então um dos registro cadastrado, do exemplo, será automaticamente excluído do sistema.
- No programa Tipo de Guia, existe um indicador que trata combinação não permitida para procedimentos, deve ser informado afim de parametrizar se o Tipo de Guia permitirá ou não o controle de procedimentos que não podem ser liberados na mesma guia de atendimento gerando glosa para um deles.
4. Funcionamento: Ao parametrizar a combinação não permitida para um prestador específico, a regra valerá somente para este prestador. É possível realizar 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente:  Image Added
Ao informar "Sim" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa caso for incluído no mesmo dia guias que contenham a combinação informada (10101039 e 10101012, conforme imagem acima), para o mesmo prestador executante. Porém a diferenciação que ocorre com este parâmetro ativo é que a glosa será gerada também caso ocorrer a combinação não permitida dos procedimentos e pelo menos um deles possuir como prestador executante o prestador informado na parametrização. Exemplo (conforme print da parametrização acima): - Inclusão de uma guia contendo os procedimentos 10101039 e 10101012, informando o prestador executante 31921 para ambos procedimentos: Será gerado a glosa.
- Inclusão de uma guia contendo os procedimentos 10101039 (prestador executante 31921) e 10101012 (prestador executante 31049): Será gerado a glosa. Neste caso a glosa foi gerada devido ao parâmetro Restringe Prest. Diferente estar ativo.
- Caso o parâmetro Restringe Prest. Diferente estiver desativado, então a glosa será gerada SOMENTE se ocorrer a combinação no mesmo dia e o prestador executante dos procedimentos que compõem a combinação for o mesmo prestador informado na parametrização, no exemplo acima, o prestador 31921.
Ao parametrizar a combinação não permitida informando "0 - Todos" na unidade e no prestador, a regra valerá para qualquer prestador. Com esta parametrização é possível fazer 2 tipos de variações com o parâmetro Restringe Prest. Diferente  Image Added
Ao informar "Não" no parâmetro Restringe Prest. Diferente será gerado glosa de combinação não permitida somente se o prestador executante dos procedimentos parametrizados for o mesmo. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando a guia que estiver sendo incluída conter os 2 procedimentos informados na parametrização e o prestador executante for o mesmo para os 2 procedimentos. Também ocorre se no mesmo dia ocorrer a inclusão de mais de 1 guia contendo os procedimentos parametrizados e o prestador executante destes procedimentos for o mesmo. Exemplo (conforme print da parametrização acima):
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