...
Deck of Cards |
---|
|
Card |
---|
| Para o cálculo do valor do exame, o sistema segue a seguinte ordem de prioridade nas tabelas a consultar: - Tabelas de preços diferenciadas (se existir para o plano)
- Tabela especial
- Tabela de procedimentos
- Tabelas das condições contratuais
- Tabela especial
- Tabela de procedimentos
Se não encontrar o item na tabela especial, o sistema procura na tabela de procedimento. As tabelas podem ser tanto em reais, quanto em quantidade de CH. Para o uso de CH é necessário configurar no cadastro de Condições Financeiras, os valores de CH. |
Card |
---|
| Nas condições contratuais com os convênios, pode-se definir um fator de multiplicação para os exames. Assim, o sistema sempre considerar este valor. Caso o mesmo não esteja definido para ser utilizado, o cálculo do fator vai se basear nas regra da AMB ou CBHPM.
Para o padrão AMB, se for atendimento interno e o parâmetro "Utiliza histórico de leitos para cálculo de fator de acomodação" estiver marcado, o sistema localiza o leito ocupado na data do lançamento do exame e obtém o fator de acomodação. ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-18_17-24-55.png?version=1&modificationDate=1621369495433&api=v2)
|
Card |
---|
| Para considerar o acréscimo de hora extra no cálculo do exame, é necessário marcar o parâmetro "Adicional data e hora extra para exames". O sistema verifica se o atendimento é de urgência/emergência, se a data de lançamento está dentro das regras de hora extra e aplicará o percentual, de acordo com as parametrizações no cadastro de "Padrão de Faturamento e Codificação" ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-18_17-30-50.png?version=1&modificationDate=1621369850337&api=v2)
|
Card |
---|
| O filme radiológico pode ser lançado de duas formas: - Compondo o valor do exame
- Destacado ou seja, um outro lançamento
O valor é o mesmo, porém somente a forma que aparece na conta é onde está a diferença. Deck of Cards |
---|
| Card |
---|
label | Cálculo e Parametrizações |
---|
| Para o cálculo, o sistema considera a metragem de filme configurado no cadastro de procedimentos e no valor do filme, baseado no cadastro das Condições Financeiras, anexo Valor de filme. O valor do filme pode ser configurado com uma valor padrão ou básico, que será utilizado caso não tenha nenhum outro valor definido mais específico. O sistema segue a seguinte ordem para obter o valor do filme: - Item
- Grupo
- Especialidade
- Básico
![](/download/attachments/616525330/image2021-5-21_16-55-19.png?version=1&modificationDate=1621626919107&api=v2)
Para lançar o filme destacado do exame, deve-se marcar o parâmetro abaixo: ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-24_21-32-19.png?version=1&modificationDate=1621902739773&api=v2)
Deve-se também informar o código do filme a ser lançado, nos Padrões de Faturamento e Codificação ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-24_21-33-2.png?version=1&modificationDate=1621902782897&api=v2)
|
Card |
---|
| ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-24_21-30-13.png?version=1&modificationDate=1621902613333&api=v2)
|
Card |
---|
label | Valor somado ao exame |
---|
| ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-24_21-34-11.png?version=1&modificationDate=1621902851507&api=v2)
|
|
|
Card |
---|
| Para o cálculo da incidência extra, o sistema considera os seguintes parâmetros: - Percentual incidência extra: é o percentual que será aplicado ao valor do exame
- Valor do filme destacado no lançamento de exames radiológicos,
![](/download/attachments/616525330/image2021-5-28_15-25-51.png?version=1&modificationDate=1622226351610&api=v2)
Deck of Cards |
---|
| Card |
---|
| ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-28_15-36-39.png?version=1&modificationDate=1622226999750&api=v2)
Valor do exame: 100,00 Valor do filme: 0,3080 x 19,40 = 5,9752 = 5,98 Incidência extra: 3 - 2 = 1 * 100 * 20/100 = 20,00 |
Card |
---|
| ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-28_15-35-54.png?version=1&modificationDate=1622226954700&api=v2)
|
Card |
---|
label | Valor somado ao exame |
---|
| Valor: Valor do exame + valor do filme = 100 + 5,88 = 105,98 Incidência extra = valor da incidência + valor do filme = 20 + 5,98 = 25,98 ![](/download/attachments/616525330/image2021-5-28_15-35-15.png?version=1&modificationDate=1622226915250&api=v2)
|
|
|
Card |
---|
| Para esses convênios a regra para obter a tabela de procedimentos é a mesma da regra geral. A diferença está na obtenção dos valores. Acesse o menu Cadastros | Faturamento | Outros Cadastros | Tabela de procedimentos e serviços. Filtre pelo código da tabela utilizada pelo convênio e selecione um item de Diagnose e terapia. Em Anexos, selecione a opção "IPSEMG/IAMSPE - Valores". O sistema seleciona o valor de acordo com a vigência mais atual e o valor unitário da taxa corresponde ao campo Vlr. Total e o valor total corresponderá à quantidade dedo item, multiplicado pelo valor unitário.
|
|
04. REGRAS
...
- ATUALIZAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL
Nos lançamentos Diagnose e Terapia, após alterar o prestador vinculado ao lançamento, o sistema deve atualizar, no pedido de exames, o médico responsável por este exame no pedido.
![](/download/attachments/616525330/image2021-5-19_16-46-11.png?version=1&modificationDate=1621453571323&api=v2)
- REGRA DENTRO/FORA DA CONTA
Ao salvar o exame, o sistema verifica o credenciamento do prestador junto ao convênio:
Se Indireto: gravar a coluna EXAMEFORA com o valor FALSO. O prestador deve receber pela instituição.
Se Direto, for diferente do prestador principal e o parâmetro "Lançar item como "Fora da Conta" para prestadores credenciados diretamente com o convênio" marcado : EXAMEFORA = T, gravar VERDADEIRO. O prestador credenciado diretamente, receberá pelo convênio, e não pela instituição.
Se existir regra de dentro/fora da conta, este deve prevalecer. Ver cadastro de Regra dentro/fora da conta.
- PREENCHIMENTO DO NÚMERO DE GUIA
Caso o convênio utilize o padrão TISS (e não seja do padrão especial Unimed Lavras e Unimed Belém) e exista número de guia para a parcial de lançamento, o sistema preencherá automaticamente o campo "Nro. guia". Se existir o mesmo procedimento, a guia selecionada será esta. Caso contrário, será a primeira da lista.
Existem duas formas para ocorrer a divisão de cobrança de exames.
As duas precisam que os campos "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" estejam preenchidos.
O campo "Divisão de cobrança" deve ser marcado antes de se incluir o registro. Após a sua inclusão, o campo não pode ser alterado.
Deck of Cards |
---|
|
Card |
---|
| Para esse tipo é necessário realizar o cadastro da regra de cada prestador e os respectivos exames e percentual o cada um receberá. O restante é lançado em nome do prestador principal da unidade de faturamento. Portanto para utilizar essa regra, é necessário informar como o prestador do lançamento, o próprio médico. O sistema identificará que o mesmo possui regra cadastrada e preencherá os campo "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" automaticamente. ![](/download/attachments/616525330/image2021-6-11_12-19-40.png?version=1&modificationDate=1623424780757&api=v2)
![](/download/attachments/616525330/image2021-6-11_12-25-2.png?version=1&modificationDate=1623425102243&api=v2)
![](/download/attachments/616525330/image2021-6-11_12-23-54.png?version=1&modificationDate=1623425034287&api=v2)
|
Card |
---|
| Já a divisão por valor, corresponde a realizar o lançamento para a instituição com o valor do custo operacional e outro lançamento para o prestador que executou o exame com o valor do honorário. Para que isso ocorra, o procedimento deve ter os dois valores informados, seja em quantidade de CHs ou em reais. ![](/download/attachments/616525330/image2021-6-11_12-28-41.png?version=1&modificationDate=1623425321500&api=v2)
Ao realizar o lançamento, informe o prestador como sendo aquele que receberá os custos operacionais. ![](/download/attachments/616525330/image2021-6-11_12-29-25.png?version=1&modificationDate=1623425365867&api=v2)
O valor do filme vai para o prestador com o custo operacional. Somente o honorário será para o prestador informado em "Prestador divisão de honorários" ![](/download/attachments/616525330/image2021-6-11_12-30-39.png?version=1&modificationDate=1623425439387&api=v2)
|
|
Ao lançar um exame, o sistema verifica as regras de lançamento de retorno para não cobrá-lo. Para mais detalhes
...
,
...
consultar a documentação Retorno de Consulta
- REGRA DE COBRANÇA DE EXAMES DE TOMOGRAFIA/RESSONÂNCIA/ULTRASSONOGRAFIA
...
Rotina responsável por aplicar as regras de incidências dos exames realizados no mesmo dia,
...
1- Caso parametrizado na Condição Contratual do Convênio, o mesmo seguirá os valores constados na documentação a seguir:
Para mais detalhes, consultar a documentação Regras de cobrança de Tomografia, Ressonância e Ultrassom
...
2- Caso não esteja configurado na Condição Contratual, serão utilizados os valores padrão da AMB ou CBHPM (Conforme configurado na tabela de Procedimentos Utilizada pelo Convênio)
Image Removed
Obs.: É utilizado o padrão AMB quando o checkbox "CBHPM" estiver desmarcado.
AMB:
- Tomografia
- O primeiro é 100% do valor
- O segundo é 70%
- E do terceiro em diante é 50%
- Ressonância
- O primeiro é 100% do valor
- O segundo em diante é 80%
- Ultrassonografia
- O primeiro é 100% do valor
- O segundo em diante é 50%
CBHPM:
- Tomografia
- O primeiro é 100% do valor
- O segundo em diante é 70%
- Ressonância
- O primeiro é 100% do valor
- O segundo em diante é 70%
- Ultrassonografia
- O primeiro é 100% do valor
- O segundo em diante é 70%
Caso o exame tenha o valor do filme somado ao valor do exame, para o cálculo de redução, o valor do filme não é considerado.
Ou seja: (Valor - valor filme) * percentual = valor com redução + valor filme = Valor unitário
Image Removed
Image Removed
...
05. TABELAS UTILIZADAS