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Contestação de Prestadores e Cooperados

Produto:

Gestão de Planos de Saúde

Módulo:

HCG - Cadastros Gerais

Versão:12.1.x
Assuntos:

1. O que é o cadastros Rc0940a - Manutenção Prestadores / Usuários Portal de Contestação?
2. O que é o cadastro Rc0930a - Liberação de Períodos X Portal Contestação?
3. Como realizar os processos de contestação de Glosas - Portal Contestação Web?
4. O que é o processo Rc0920a - Consulta de Movimentos Contestados?
5. O que é o relatório Rc0910a - Relatório de Movimentos Contestados?

 1. O que é o cadastros Rc0940a - Manutenção Prestadores / Usuários Portal de Contestação?

Este cadastro tem por objetivo definir quais usuários do sistema e prestadores da base que podem utilizar o Portal de Contestação Web, e quais as formas de acesso e contestação, os principais campos dessa tela são:

  • Perfil: qual o perfil de acesso entre prestador da base ou empresa para usuários do sistema.
  • Unidade: será exibido o código da unidade do Prestador parametrizada na Manutenção parâmetros globais do sistema.
  • Prestador: se o perfil é prestador, deve-se informar um código de prestador a qual terá acesso ao Portal de Contestação Web.
  • Código usuário: se o perfil é empresa, deve-se informar um nome de usuário do sistema que terá acesso ao Portal de Contestação Web.
  • Dt. Limite: informar uma data de validade para o registro.

 

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Tp. senha:

Para o perfil prestador, deve-se escolher entre:

...

Opção Prestador x Glosas: se o perfil é prestador, informar os códigos de glosas que o prestador pode ter acesso. Somente os movimentos que possuem glosas parametrizadas serão visualizados pelo prestador no portal Web. Se informado o código "0" serão parametrizados todos os códigos disponíveis na Manutenção Glosa.

 

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Opção Negociação de contestação: se o perfil é prestador, informe a negociação definida para o prestador utilizar o portal Web.

  • Qtd. Recursos: informar uma quantidade de recursos que o prestador poderá solicitar/responder.
  • Dias Prestador: informar uma quantidade de dias que o prestador terá para responder cada recurso.
  • Dias operadora: informar uma quantidade de dias que a operadora terá para responder cada recurso.

 

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 2. O que é o cadastro Rc0930a - Liberação de Períodos X Portal Contestação?

Este processo libera os movimentos (procedimento e insumos) para o portal de contestação Web. Serão liberados somente os movimentos que possuem as glosas parametrizadas para este prestador na Manutenção Prestadores/Usuários Portal de Contestação. Os períodos possuem situações que definem seu andamento na contestação, que variam entre:

...

Para excluir os movimentos do portal que ainda não foram iniciadas as análises de contestação, clique em Desfazer liberação.


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 3. Como realizar os processos de contestação de Glosas - Portal Contestação Web?

Liberação de Movimentos para o Prestador

Informe o login da operadora previamente cadastrado

 

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Verifique os períodos liberados para o portal.

 

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Selecione a Aba Contestações em Andamento serão exibidas as seguintes opções:

  • Status: é o status que se encontra o período desejado.
  • Período: período de contestação desejado.

 

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Após isso, clique duas vezes no período desejado que será apresentado na lista, conforme imagem abaixo:

 

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Ao selecionar um período e clicar duas vezes você será direcionado para tela de análise do período.

...

  • Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.
  • Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.
  • Add/Del da Lista: adiciona ou remove movimentos da lista que está sendo visualizada.
  • Analisar: marca movimentos como Analisado para que em próximas consultas o usuário saiba onde parou no processo de análise.
  • Nova Observação: adiciona uma observação para um ou mais movimentos.
  • Exportar: exporta os movimentos para Excel.
  • Liberar Período: libera o período para o prestador possa acessar e iniciar o processo de contestação


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Contestação de Movimentos Liberados

Para iniciar o processo de contestação, realize o login com um usuário perfil prestador.

Será possível visualizar os períodos liberados para o prestador logado.

 

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Você poderá filtrar o período selecionado através dos filtros de Status e Período.

...

Será exibida a tela de análise do período, contendo todos os movimentos glosados.

 

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Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

  • Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.
  • Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.
  • Justificativa Prestador: opção para que o prestador possa acrescentar sua justificativa para a contestação da glosa. Esta justificativa poderá ser para um ou mais movimentos.
  • Exportar: exporta os movimentos para Excel.
  • Liberar Período: após realizar todas as justificadas necessárias o prestador deve acionar este botão para devolver o período para análise da operadora.

 

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Parecer da Operadora

Para iniciar o processo de parecer da operadora, realize o login com um usuário do perfil operadora.

Selecione um período com o status Analise Concluída Pelo Prestador, e clique duas vezes para iniciar a análise.

 


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Ao acessar a tela de análise, o usuário irá visualizar todos os movimentos que o prestador contestou para aquele período

O usuário poderá visualizar as justificativas informadas pelo prestador e também poderá incluir seu parecer.

 

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Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

  • Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.
  • Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.
  • Parecer Operador: esta opção permite que o usuário da operadora informe um parecer para um ou mais movimentos contestados pelo prestador.
  • Valor a Abater: esta opção permite que operadora acrescente um valor a abater para um movimento contestado pelo prestador. A operadora pode selecionar para abater o valor pago ou abater um valor manual para um ou mais movimentos. Você poderá acrescentar ainda uma observação para este valor de abatimento.
  • Nova Observação: adicionar uma observação para um ou mais movimentos
  • Exportar: exporta os movimentos para Excel.
  • Liberar Período: após realizar todas as justificadas necessárias clique em Liberar Período para devolver o período para análise da operadora.

Aceite Prestador

Nesta fase do processo, logado com o perfil prestador, você irá visualizar o processo com o status Análise Concluída pela Operadora.

  1. Clique duas vezes no período para iniciar a análise do parecer da operadora.
  2. Caso o prestador deseje aceitar o parecer da operadora e assim encerrar o processo de contestação, ele pode clicar no botão "Aceite". O processo de aceite irá lançar no GP estes movimentos com os novos valores acordados.
  3. Caso o prestador não queira aceitar o parecer, ele pode fazer novas justificativas e iniciar um novo ciclo de contestação. O prestador poderá fazer o uso deste recurso apenas pela quantidade de vezes parametrizadas para o mesmo no cadastro RC0940a.
  4. Além da quantidade de recursos, o prestador também deverá respeitar o tempo limite parametrizado para realização de cada recurso, do contrário não conseguirá realizar o mesmo.
  5. Após o aceite, o processo pela ferramenta web é concluído. Poderão ser gerados relatórios e efetuado consultas por movimentos contestados diretamente pelo GP.

 4. O que é o processo Rc0920a - Consulta de Movimentos Contestados?

Este processo permite consultar informações sobre os movimentos (procedimentos e insumos) que foram criados a partir da conclusão da contestação realizada no Portal de Contestação Web. Somente movimentos de contestação, oriundos do Portal de Contestação Web, serão visualizados.


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Através do botão Parâmetros, informe qual o tipo de consulta:

  • Por prestador: informe qual a unidade e código do prestador que será consultado, dentre os disponíveis na Manutenção Prestadores.
  • Por beneficiário: informe o código da unidade do beneficiário e código da carteira do beneficiário, dentre as disponíveis na Manutenção Documento Identificação Beneficiário ou Consultas Beneficiários Outras Unidades.
  • Por lote: informe o código da unidade e código do prestador entre os disponíveis na Manutenção de Prestadores, número do lote de importação e número da sequência do lote entre os disponíveis na Atualização Lote Importação.
  • Seleção do período: informar o ano e número do período de movimentação do Contas Médicas, dentre os disponíveis na Manutenção Períodos Movimentação.

 

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Através da tecla 3-Inf-Movimentos acesse a barra de botões que dispõe as seguintes funções:

  • Dados docto: visualiza informações sobre o documento do Revisão de contas como carteira do beneficiário, transação, série e número do documento, data de realização/alta e motivo da alta.
  • Prestadores: visualiza informações sobre os prestadores relacionados ao movimento como: prestador principal, prestador solicitante, prestador de pagamento e validade.
  • Glosas: visualiza as glosas relacionadas ao movimento que originou a contestação.
  • Dados Cont.: visualiza informações sobre valores contestados e aceitos, situação do processo de contestação, situação do pagamento e descrições dos pareceres e justificativas de cada recurso.
  • Histórico: visualiza o histórico da contestação com informações sobre os recursos realizados pelo prestador e retornos da operadora.
  • Fim: fecha a tela atual.

 

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 5. O que é o relatório Rc0910a - Relatório de Movimentos Contestados?

Este relatório lista os procedimentos e insumos gerados no Portal de Contestação Web. Os movimentos contestados são visualizados somente através deste relatório, pois, possuem situação diferente dos demais movimentos do Contas Médicas.

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Selecione uma classificação para os registros do relatório.

 

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Informar os campos para seleção dos registros:

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