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CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA001
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA001
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

A Autorização de reembolso, basicamente é um processo a seguir do Protocolo de Reembolso. Após o status do protocolo de reembolso estiver como "Deferido", irá gerar automaticamente uma autorização de reembolso, sendo a Autorização de reembolso o processo final dessas rotinas.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Para a realização de uma Autorização de Reembolso, é necessário seguir alguns passos. Segue abaixo: 

1. Acesse as opções Atualizações/Atendimento/Autorização de Reembolso.
2. Será apresentada a tela com os opções Aprovação Reemb., Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Aprovação Reemb.
5. Preencha os campos conforme necessidade.
6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

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Recurso de Glosa de Reembolso

O objetivo desta rotina é permitir que a gestão dos processos de Contestação de Glosa de reembolso do usuário. Pra que esta melhoria funcione é necessário, primeiramente executar os processos e implementações do requisito SAUDE06HF – 001475.

Recurso de glosa de reembolso

A operadora eventualmente nega o pagamento de solicitações de reembolso realizadas pelos seus beneficiários. Os beneficiários por sua vez têm o direito de contestar tal bloqueio, por meio de um artifício chamado de Recurso de Glosa de Reembolso. Para tal, o beneficiário apresenta uma série de documentos à operadora com objetivo de provar que tem direito ao reembolso glosado.

O Módulo Plano de Saúde, por meio deste requisito, fornece uma funcionalidade que permite à operadora de planos de saúde realizar a gestão dos processos de Recurso de Glosa de Reembolso dos seus beneficiários. Esta nova funcionalidade, que será descrita abaixo, está diretamente ligada ao protocolo de reembolso, portanto, é pré-requisito que a funcionalidade Protocolo de Reembolso esteja disponível no ambiente do cliente. Esta funcionalidade só é permitida para guias de reembolso que sofreram glosas.

Procedimento para Utilização

Cadastro de recurso de glosa de reembolso.

Observações de pré-requisito:

• Esta funcionalidade está disponível para guias de reembolso vinculadas a um protocolo.
• Para incluir um Recurso de Glosa de Reembolso em uma guia, ela deverá conter pelo menos um procedimento que contenha glosa.
• Para incluir um Recurso de Glosa de Reembolso em uma guia, ela deverá ter recebido o atestado financeiro, seja como liberado, ou não liberado.

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações /Atendimento/ Autorização reemb.
2. Localize e clique sobre a guia que foi glosada pela operadora e que originou o processo de Recurso de Glosa de Reembolso.

3. Em Ações Relacionadas clique em Recurso de glosa.

   1. Se a guia atender aos pré-requisitos descritos neste boletim, o sistema irá abrir o painel de gestão de recurso de glosa de reembolso da guia selecionada.

4. O Painel de Gestão de recurso de glosa da guia irá apresentar  os eventos que possuem glosas e que permitem recurso. Em cada evento será apresentado com um status, que está assim definido:

   • Cor branca: Sem recurso cadastrado - Indica que não existe nenhum processo de recurso de glosa para este evento.
   • Cor amarela: Recurso protocolado – Indica que existe um recurso de glosa protocolado para este evento, mas ainda pendente de analise.
   • Cor laranja: Recurso em análise – Indica que existe um recurso de glosa para este evento e que ele está sendo analisado pela operadora.
   • Cor verde: Recurso autorizado – Indica que o recurso de glosa cadastrado para este evento foi autorizado e será pago pela operadora.
   • Cor vermelha: Recuro negado – Indica que o recurso de glosa cadastrado para este evento foi negado e não será pago pela operadora.
5. Selecione um evento com status na cor branca, sem recurso cadastrado, e dê um duplo clique sobre ele, ou utilize a tecla de atalho F5. O sistema irá abrir a tela de inclusão de um Recurso de Glosa.
6. Insira as informações nos locais abaixo:
   1. Data da solicitação: Data em que o usuário entrou com o recurso de glosa.
   2. Observações: Anotações gerais sobre o processo de recurso de glosa.
   3. Botão Bco conhecimento: Permite consultar e incluir documentos por meio da rotina de banco de conhecimento.
   4. Anexar arquivo: Permite incluir rápidamente um novo documento.
   5. Salvar: Grava o recurso de glosa para o evento.
   6. Fechar: Fecha a janela de inclusão.
7. Clique em Salvar para gravar o recurso de glosa. O evento mudará de status e ficará registrado como Recurso Protocolado.
8. A partir deste ponto, o recurso poderá ser analisado pelo usuário responsável.

Visualizar e atualizar o recurso de glosa de reembolso.

Para visualizar e atualizar as informações do recurso de glosa protocolado para o evento, basta dar um duplo clique sobre o evento desejado.

1. O sistema irá apresentar uma tela perguntando se você deseja iniciar a analise do recurso. Clique em não para seguir em modo de consulta / atualização.
2. O sistema irá abrir uma tela onde é possível visualizar as informações sobre o evento, alem de permitir anexar novos documentos, por meio do botão Banco de Conhecimento.

3. O botão Guias geradas será detalhado adiante, neste mesmo documento.

Analisar o recurso de glosa de reembolso.

Neste ponto do processo é que a operadora irá dizer se acata ou nega o recurso de glosa.

1. Para iniciar a análise do processo de Recurso de Glosa do reembolso, dê um duplo clique sobre o evento desejado.
2. O sistema irá apresentar uma tela perguntando se você deseja iniciar a analise do recurso. Clique em Sim.

3. O sistema irá abrir a tela de analise do recurso de glosa.

4. Esta tela oferece os seguintes recursos para o usuário responsável pela analise do recurso de glosa:

   1. Banco de conhecimento: Permite consultar e/ou incluir documentos ao recurso de glosa.
   2. Anexar documentos: Permite incluir novos documentos de forma simplificada.
   3. Guias geradas: Permite visualizar a guia gerada a partir de outros recursos onde o parecer tenha sido parcinal.
5. O campo Parecer permite indicar o resultado da analise e possui as seguintes opções:

   1. 0 = Sem parecer: Mantém o Recurso de Glosa com status Em análise. Esta opção é ideal para manter o evento sinalizado quando houver pendência de documentação, por exemplo.

      • Neste caso, não é necessário informar a data do parecer.
      • Nesta opção não é possível informar o valor acatado.

   2. 1 = Autorizado:  Indica que o recurso de glosa foi aceito pela operadora e será pago para o usuário.

      • Quando o recurso de glosa é aprovado, é obrigatório informar a data do parecer.
      • O campo Valor Acatado indica o valor que será pago para o usuário. Este valor pode ser menor ou igual ao valor total da glosa, mas nunca maior.
      • Ao autorizar o recurso de glosa, o sistema irá gerar uma nova guia de reembolso, com as mesmas características da guia original, contendo o evento que foi autorizado e valor de reembolso será aquela informado no campo Valor Acatado.

   3. 2 = Negado: Indica que o recurso de glosa foi negado pela operadora e não será pago pela operadora.

      • Quando o recurso de glosa é Negado, é obrigatório informar a data do parecer.
6. Ao fornecer o parecer 1 = Autorizado, o sistema irá apresentar a tela de confirmação.
7. Confime a pergunta. O sistema irá atualizar o status do evento para Recurso Autorizado.

Consultar o histórico de recurso de glosa do evento.

O histórico de recurso de glosa do evento permite consultar os dados resultantes dos processos de recurso de glosa do evento selecionado.  É possível consultar as tentativas negadas e aquelas que foram autorizadas. Nos recursos que foram autorizados, pode-se visualizar o número do titulo gerado para pagar o beneficiário. Para acessar o histórico de Recurso de Glosa, selecione a linha do evento e pressione a tecla de atalho F7.

Conclusão do processo

O processo especifico de recurso de glosa de reembolso é concluído neste ponto. Daqui por diante, o fluxo segue conforme regra determinada pelo Protocolo de Reembolso.

03. TELA PLSA001A

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA001A

Principais Campos e Parâmetros

05.

...

TABELAS UTILIZADAS

• B44- Cabeçalho reembolso 
• B45 -Itens do Reembolso

• BOW – Protocolo de Reembolso

  BOX – Histórico Protocolo Reembolso