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Operadora: Aliança Operadora Saúde
Vínculo: 01 - Nacional
Pasta Cobrança de Identificação de Usuário
Identificação de usuário é o que algumas operadoras chamam de Carteirinha de usuário, ou seja, é um tipo de documento que o identifica o usuário da operadora.
Esta pasta permite que sejam estabelecidas as regras para cobrança das vias de carteirinha da Operadora.
O sistema realiza a checagem de regras para cobrança em diferentes níveis. Inicialmente, checa o nível mais específico.
A checagem é sempre do nível menor para o maior, caso não haja informação cadastrada. Ao exportar as carteirinhas, o sistema apresenta uma mensagem informando que nenhum dado foi encontrado para emissão, neste caso não há cobrança porque está vazio e, assim por diante. Observe no fluxo que a checagem das regras se inicia do mais específico (Subcontrato) até o mais abrangente (Operadora).
Observação:
Este é o nível mais genérico para checagem de regras da "carteirinha" e também neste ponto já podemos definir algumas regras que a operadora pré-define para a geração do cartão.
Vale destacar que estas regras podem ser modificadas no subcontrato e no produto saúde de acordo a regra que se deseja utilizar em especifico, mas a parametrização somente se repete e o funcionamento do sistema é o mesmo.
Pasta TISS Webservice
Utilizado para exibição dos dados cadastrados neste ponto do sistema sejam exibidos no portal web do plano de saúde. Para que esse cadastro se abra, é necessário acessar esta pasta, e depois clicar na linha ao meio, e pressionar a tecla <ENTER> ou a seta para baixo. Será exibida a tela abaixo:
Opção Complemento – Cadastro da Operadora de Saúde
As informações complementares são as regras padrão da operadora para cobrança e pagamento. Se esta padronização for utilizada para todos os prestadores e contratos, isto favorece a parametrização da regra que é feita apenas uma vez.
O objetivo desta opção é permitir o cadastro das informações complementares a respeito da operadora de saúde, como: usuários da operadora, rede de atendimento e a especificação de regras para pagamento.
Pasta Operadora de Saúde - Complemento
São apresentadas, apenas para visualização, todas as informações cadastradas no ato da inclusão da operadora. Não será possível fazer alteração das informações exibidas.
Esta exibição foi criada para facilitar o preenchimento do cadastro do complemento, utilizando as informações da operadora como base.
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Pasta Parâmetros para Pagamento
Possibilita estabelecer parâmetros por Tipo de Rede de Atendimento e/ou Valor de Unidade de Serviço que é utilizado para pagar os atendimentos realizados dos contratos em pré-pagamento e custo operacional, desta forma, é possível estabelecer as Vigências (iniciais/finais) e valor de unidade de serviço para efetuar o reembolso e procedimentos.
É importante ressaltar que existem diversos níveis para cadastro de valores de US (Unidade de Serviço) no ambiente Plano de Saúde, ou seja, o sistema checa os valores de acordo com a sequência apresentada no fluxo abaixo, caso não os encontre em um nível, ele checa em outro e assim por diante até que seja encontrado um valor.
Exemplo:
Para o tipo de prestador HOSPITAL A pode ser estabelecido o valor de uma U.S para X (este "x" refere-se ao valor utilizado para ser multiplicado pelo valor do procedimento realizado conforme o contrato do usuário. Imagine que um usuário de contrato de Custo Operacional, que é cobrado por procedimento realizado, obteve um atendimento no hospital e realizou uma Tomografia, o sistema verifica os parâmetros para efetuar o pagamento deste tipo de prestador através do nível que foi parametrizado e aplica o valor estabelecido para US x Procedimentos). Também, é possível relacionar o procedimento com um determinado prestador, ou seja, para o procedimento CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA no prestadorHOSPITAL A o valor da U.S será Y.
Importante:
O valor de US é um coeficiente aplicado a um valor estabelecido dentro das tabelas de honorários, que e é definido em[ Parâmetros Mensais
Exemplo:
Procedimento 00010014 - Consulta na tabela AMB tem o valor de 100 CH.
Para saber o valor de pagamento desse procedimento realiza-se o cálculo de 100 CH x 0,30 US = R$ 30,00
O valor de US é variável e pode ser definido para diferentes tipos (Exemplo: por prestador, por procedimento, etc) e níveis do sistema (US de Cobrança; US de Pagamento; etc).
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Preencha os dados conforme principais campos que devem ser preenchidos seguindo orientação do help de campo.
Esta ação tem como objetivo fazer o vinculo entre várias tabelas de preço e a operadora, para que a operadora de saúde possa utilizar diversas tabelas de preços de procedimentos no reembolso.
- No Plano de Saúde acesse Atualizações > Operadora > Operadora de Saúde.
- Posicione o cursor em uma operadora e clique em Alterar.
- Caso o campo “Tab. Reemb.” (BA0_TBRFRE) na aba "Operadora de Saúde - Cadastro" possua conteúdo, essa tabela será considerada inicialmente para verificação, caso contrário, as tabelas configuradas nos próximos passos serão consideradas:
- Na tela anterior, acesse “Complemento” em Outras Ações.
- Acesse a aba Tabelas de Reembolso.
- Serão exibidas as tabelas de preço vinculadas atualmente ao reembolso da operadora. Nessa tela, é possível incluir diversas tabelas para a mesma operadora.
Veja como funciona na prática:
Configurar Valor Apresentado no Protocolo de Entrega de Guias
Este requisito trata-se de um campo no protocolo de entrega de guias, que irá salvar o valor total apresentado nas guias, quando o prestador realizar a geração do PEG no portal. No cadastro da operadora de saúde, informa se o valor apresentado será exibido na consulta de protocolos gerados também no portal do prestador.
- No cadastro da Operadora de Saúde localizado em Atualizações/Operadora/Operadoras de Saúde (PLSA010), configure o campo Valor Apr? (BA0_VLRAPR), marcando o Sim para que ele apareça no portal quando o prestador consultar os protocolos gerados.
2. Realize a execução de guias SP/SADT ou Odontológica, ou realize guias de Consulta, resumo de internação no portal do prestador
3. Gere o protocolo de entrega de guias (PEG) para a Operadora na rotina Cria Protocolo no menu Principal
4. Ao consultar os protocolos gerados verifique o valor apresentado:
| Aviso | ||
|---|---|---|
| ||
O ponto de entrada BRWFILPRO deve ser alterado para considerar o campo, entretanto, deverá ser tratado dentro da rotina customizada para considerar esse campo somente se o campo BA0_VLRAPR estiver com seu valor .T., isto é, com o checkbox marcado no cadastro como é mostrado no item 1 desse documento. |
03. TELA PLSA010
Outras Ações / Ações relacionadas
| Ação | Descrição |
|---|---|
| Pesquisar | Filtro de pesquisa de acordo com a descrição ou código de lançamento. |
| Excluir | Exclusão do registro. |
| Imprimir Browse | Impressão da listagem do Browse. |
| Acesso Carol | Indica a interação Carol x Auditoria. |
| Complemento | As informações complementares são as regras padrão da operadora para cobrança e pagamento. Se esta padronização for utilizada para todos os prestadores e contratos, isto favorece a parametrização da regra que é feita apenas uma vez. O objetivo desta opção é permitir o cadastro das informações complementares a respeito da operadora de saúde, como: usuários da operadora, rede de atendimento e a especificação de regras para pagamento. |
04. TELA PLSA010
Principais Campos e Parâmetros
| Campo | Descrição |
|---|
| Ident. Emp |
| . | Indica o tipo de empresa desta instituição de saúde. Este código é buscado a partir do cadastro de "Tipos de Empresas" (BAB). |
| Operadora | Informe o nome da Operadora de Saúde. |
| Classe Oper. | Informe a classe desta Operadora de saúde. Este código é buscado a partir do cadastro de "Classes de Operadoras". |
| Motivo | Informe o Código relacionado ao motivo de Emissão da carteirinha. |
| Nro Vias Fim | Quantidade final de usuários para que a condição descrita nos demais itens abaixo possa ser valida. |
| Classe Proc. | Indica a Classe de Procedimentos. |
| Dias Pagto. | Previsão de Pagamento em dias. |
| Cód. Docto. | Informe o Código do Documento que será requisitado ao usuário. |
| Obrigatório | informe se o documento relacionado neste item e obrigatório ou não. |
| Descrição | Indica a Descrição do Código da Operadora X WebServices. |
| Link | Indica o Endereço do Link. |
| Tipo Serviço | Indica o Tipo do Serviço. |
| Cd.Inter.Esp | Indica o Código Intercambio Esp. |
| Cod.Cliente | Indica o código do cliente para o qual será feito o relacionamento financeiro neste nível. |
| Loja | Loja do Cliente. |
| Tp Prestador | Indica o Tipo de Prestador. |
| Cod. Tip. Tab | Indica o |
Código Tipo Tabela. | |
| Tb. Pagamento | Indica a Tabela de Pagamento. |
| Tb. Recebimento | Indica a Tabela de Recebimento. |
| Tab. Reemb. | Indica a tabela de pagamento a ser utilizada para este nível de relacionamento, em ocasiões que geram reembolso. |
| Tb. Reemb. | Indica a tabela de preços de reembolso. |
| Valor Apr? | Quando marcado, indica que o prestador visualizará no portal o valor total apresentado na PEG ao lado do valor calculado. |
| Cd Operadora | Indica o código da operadora de saúde. |
05. TABELAS UTILIZADAS
- BA0 - Operadoras de Saúde
- BIM - Contatos das Operadoras
- BIF - Operadoras e Social
- BIA - Vínculo Entre Operadoras
- BJA - Operadora Cobrança Usuários
- BJS - Previsão Pagamento Reembolso
- BCN - Documentos Usuários Operadores
- B0F - OPERADORA X TISS WEBSERVICES
- BMP - Interc Eventual Específico
- BMB - Operad x Tp Prest x Pagto
- BH0 - Operadora x Tdes Pagto e Recto
- B7T - OPERADORA X TDES REEMBOLSO
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