Histórico da Página
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- Visão Geral
- Exemplo de utilização
- Configurações
- Análise das Guias
- Encaminhamento de Análise para outro Departamento
- Auditoria de Anexos Clínicos
- Junta Médica
- Auditoria Participativa
- Demanda por Requerimento
- Interna Saúde
- Inclusão e Geração de Novas Guias pelo Auditor
- Visualização do Histórico de Auditoria no Digitação de Contas
- Interação Auditoria Genérica
- Tela PLSA790V
- Outras Ações / Ações relacionadas
- Outras Ações / Ações relacionadas
- Tela PLSA790V
- Principais Campos e Parâmetros
- Principais Campos e Parâmetros
- Tabelas utilizadas
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2=Administrativa.
B)
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Análise das Guias
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Todas as guias geradas no atendimento que possuem eventos que precisam ser auditados, serão encaminhados para a rotina de Auditoria Por Guia. O Auditor deverá efetuar a análise dessas guias e dar um parecer de acordo com os critérios estabelecidos pela Operadora.
Para efetuar a análise das guias é muito simples:
- No módulo Plano de Saúde acesse Atualizações / Auditoria / Por Guia (PLSA790V).
- Selecione a guia a ser auditada.
- Em Outras Ações clique em Reservar/Liberar.
- Na coluna Analisada o status ficará Em análise.
- Clique em Analisar.
- Selecione o procedimento que será auditado e clique em em Parecer.
- No campo parecer, escolha uma das opções disponíveis: Autorizado, Negado ou Em análise.
- Preencha os campos restantes e clique em Confirmar.
- O status do procedimento será alterado de acordo com a escolha do parecer.
- Na coluna Analisada o status ficará como Sim.
C) Encaminhamento de Análise para Outro Departamento
Tem como objetivo determinar para qual departamento as guias serão encaminhadas automaticamente quando forem encaminhadas para Auditoria, impedindo que usuários de outros departamentos possam reservá-las indevidamente.
Veja como funciona na prática:
Configurações Básicas
- Necessário configurar o seguinte parâmetro:
- MV_SETORAT: Neste parâmetro, iremos informar o código do departamento que irá receber todas as guias encaminhadas para a Auditoria. O código deverá estar de acordo com a tabela genérica BL (Departamento).
- Em seguida, acesse Atualizações -> Operadora -> Operadores do Sistema e preencha o campo Libera Guia = sim.
- Desta forma, quando um operador reservar uma guia e não estiver presente, será possível liberá-la para outros auditores, sem a necessidade do operador que a bloqueou.
- Devemos atentar que essa funcionalidade só funciona caso o setor em que a guia está encaminhada seja o mesmo do responsável. Caso a guia esteja reservada para o setor “X”, somente o responsável pelo setor “X” poderá efetuar o desbloqueio, através do botão Reservar/Liberar guia na rotina de Auditoria. Nenhum outro departamento pode liberar, mesmo que possua este acesso.
Encaminhamento Automático
- Inclua uma guia de Liberação/Autorização/Internação, com procedimento que deva ser encaminhado para a auditoria.
- Acesse Atualizações ->Auditoria -> Auditoria Por Guia.
- Na aba Encaminhamentos, a guia consta encaminhada para o departamento escolhido.
- Desta forma, a guia já está alocada exclusivamente para o departamento escolhido, impossibilitando que qualquer outro departamento tenha acesso a guia.
- Caso o parâmetro MV_SETORAT esteja vazio, qualquer departamento poderá reservar a guia para análise, via Reservar/Liberar do botão Outras Ações.
Liberar guia reservada por outro operador
- Para reservar, selecione a guia e em Outras Ações clique em Reservar/Liberar.
- Caso algum outro operador tente reservar a guia, o sistema irá emitir alertas, avisando que somente o operador que reservou a guia possui acesso.
- Caso o operador que reservou a guia esteja impossibilitado de efetuar a análise da guia, o responsável pelo departamento poderá desvincular a reserva da guia deste operador.
- Para isso o responsável do departamento ira selecionar a guia e clicar em Reservar/Liberar.
- Será apresentada mensagem informando que a guia está bloqueada por outro usuário.
- Para liberar a guia, clique em Sim.
- O sistema irá efetuar a liberação da guia, permitindo que qualquer auditor deste departamento possa trabalhar na guia novamente.
D) Auditoria de Anexos Clínicos
Tem como objetivo verificar se existe algum Anexo Clínico vinculado a uma guia ou não. Caso existam anexos que ainda não foram auditados, o sistema irá exibir a quantidade de anexos e suas numerações. Caso todos os anexos já tenham sido auditados, o sistema irá informar que todos os anexos da guia já foram auditados e caso não possua anexos, o sistema irá avisar que a guia não possui anexos.
Veja como funciona na prática:
Auditando guias que possuem Anexos Clínicos vinculados
- Ao adicionar uma guia que necessite ser auditada e também seja incluído uma guia de Anexo Clínico vinculada a esta e que também necessite de auditoria, é necessário que a guia principal e seus anexos necessitem passar por auditoria, pois não é possível auditar a guia principal enquanto houver um Anexo Clínico sem ser auditado.
Assim, estando o parâmetro preenchido com o código do departamento desejado, toda guia que cair na auditoria já estará encaminhada para este departamento e somente operadores deste setor poderão usar a guia, facilitando o fluxo de trabalho e tornando o processo mais rápido e unificado.
Veja como funciona na prática:
Configurações Básicas
- Necessário configurar o seguinte parâmetro:
- MV_SETORAT: Neste parâmetro, iremos informar o código do departamento que irá receber todas as guias encaminhadas para a Auditoria. O código deverá estar de acordo com a tabela genérica BL (Departamento).
- Em seguida, acesse Atualizações -> Operadora -> Operadores do Sistema e preencha o campo Libera Guia = sim.
- Desta forma, quando um operador reservar uma guia e não estiver presente, será possível liberá-la para outros auditores, sem a necessidade do operador que a bloqueou.
- Devemos atentar que essa funcionalidade só funciona caso o setor em que a guia está encaminhada seja o mesmo do responsável. Caso a guia esteja reservada para o setor “X”, somente o responsável pelo setor “X” poderá efetuar o desbloqueio, através do botão Reservar/Liberar guia na rotina de Auditoria. Nenhum outro departamento pode liberar, mesmo que possua este acesso.
Encaminhamento Automático
- Inclua uma guia de Liberação/Autorização/Internação, com procedimento que deva ser encaminhado para a auditoria.
- Acesse Atualizações ->Auditoria -> Auditoria Por Guia.
- Na aba Encaminhamentos, a guia consta encaminhada para o departamento escolhido.
- Desta forma, a guia já está alocada exclusivamente para o departamento escolhido, impossibilitando que qualquer outro departamento tenha acesso a guia.
- Caso o parâmetro MV_SETORAT esteja vazio, qualquer departamento poderá reservar a guia para análise, via Reservar/Liberar do botão Outras Ações.
Liberar guia reservada por outro operador
- Para reservar, selecione a guia e em Outras Ações clique em Reservar/Liberar.
- Caso algum outro operador tente reservar a guia, o sistema irá emitir alertas, avisando que somente o operador que reservou a guia possui acesso.
- Caso o operador que reservou a guia esteja impossibilitado de efetuar a análise da guia, o responsável pelo departamento poderá desvincular a reserva da guia deste operador.
- Para isso o responsável do departamento ira selecionar a guia e clicar em Reservar/Liberar.
- Será apresentada mensagem informando que a guia está bloqueada por outro usuário.
- Para liberar a guia, clique em Sim.
- O sistema irá efetuar a liberação da guia, permitindo que qualquer auditor deste departamento possa trabalhar na guia novamente.
C) Auditoria de Anexos Clínicos
Tem como objetivo verificar se existe algum Anexo Clínico vinculado a uma guia ou não. Caso existam anexos que ainda não foram auditados, o sistema irá exibir a quantidade de anexos e suas numerações. Caso todos os anexos já tenham sido foram auditados, o sistema irá informar que todos os anexos da guia já foram auditados e caso não possua anexos, o sistema irá avisar que a guia não possui anexos.
Veja como funciona na prática:
Auditando guias que possuem Anexos Clínicos vinculados
- Ao adicionar uma guia que necessite ser auditada e também seja incluído uma guia de Anexo Clínico vinculada a esta e que também necessite de auditoria, é necessário que a guia principal e seus anexos necessitem passar por auditoria, pois não é possível auditar a guia principal enquanto houver um Anexo Clínico sem ser auditado.
- Ao acessar o módulo de Auditoria, serão apresentadas todas as guias que foram encaminhadas para auditoria.
- Localize a guia principal, clique nos botões Outras Ações -> Reservar/Liberar, para que o sistema reserve a guia.
- Clique no botão Analisar, para efetuar a análise da guia.
- Serão apresentados um ou mais procedimentos da guia que estão para análise da auditoria e suas críticas.
- Ao clicar no botão Parecer, o sistema irá efetuar os filtros necessários, para verificar se existem ou não guias de anexos vinculados a guia selecionada.
- Caso exista alguma guia vinculada, o sistema irá exibir um alerta, para sinalizar ao auditor que existem Anexos Clínicos que ainda não foram auditados e que não é possível prosseguir enquanto estas não forem auditadasauditados.
- Ao surgir um alerta informando que existem guias de Anexos Clínicos que ainda não foram auditadas, caso o auditor pressione o botão Não,clicar em Sim, o sistema não irá efetuar nenhuma operação, pois enquanto houver Anexos Clínicos pendentes de auditoria, não será possível dar um Parecer desta guia.Caso o auditor clique no botão Sim da mensagem, o sistema irá filtrar todas as irá filtrar todas as guias de Anexos Clínicos pendentes de auditoria e trará na tela principal do módulo de auditoria.
- Basta apenas fechar esta tela de Análise que está aberta e proceder com a auditoria das guias de Anexos Clínicos normalmente. Audite todas as guias filtradas, para que seja possível liberar a guia principal.
- Após auditar todas as guias de Anexos Clínicos ou caso deseje continuar mais tarde, para que o sistema volte a exibir todas as guias, basta apenas clicar no botão em Outras Ações e depois clicar em selecionar a opção Atualizar Browse. Para facilitar o trabalho do auditor, ao clicar neste botão, ele trará
- Será apresentada todas as guias na tela, mas trará a guia principal já selecionada, bastando apenas efetuar a auditoria desta normalmente.
Verificar se a guia possui Anexos Clínicos Vinculados
- Caso o auditor deseje Para verificar se a guia em questão possui Anexos Clínicos vinculados, poderá efetuar esta consulta diretamente na tela principal da rotina, basta apenas basta selecionar a guia desejada no grid de guias e clicar no botão Outras Ações -> , clicar em Outras Ações e selecionar a opção Possui anexos vinculados?
- Ao clicar, o O sistema irá efetuar uma busca de guias vinculadas a guia principal. Caso haja guias vinculadas que ainda não foram auditadas, o sistema irá exibir um alerta, indicando a quantidade e o número das guias que estão em aberto.
- Caso haja guias vinculadas com a selecionada, mas todas já foram auditadas, o sistema irá emitir outro aviso, indicando que todas as guias vinculadas já foram auditadas.
- Caso não haja guias vinculadas com a selecionada, o sistema irá emitir outro alerta, sinalizando que a guia selecionada não possui anexos clínicos.
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E) Junta Médica
Tem como objetivo definir quais os departamentos podem instaurar e criar os documentos de Junta Médica, bem com efetuar a edição dos dados que são exibidos para geração das cartas de Junta Médica.
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Anexo IV - ATA -> Ata da Junta Médica, enviada ao Beneficiário e Prestador.
O texto presente nessas notificações podem ser alteradas pelo usuário alterando o arquivo .DOT correspondente.
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Para efetuar o processo de Junta Médica, será necessário efetuar as seguintes configurações:
Parâmetros
Antes de configurar os parâmetros abaixo, deverá ser criada uma pasta no servidor dentro da pasta de instalação do sistema. (É possível verificar a pasta de instalação dentro do arquivo appserver.ini na chave RootPath) onde serão armazenados os modelos .DOT que serão utilizados para geração das notificações. No conteúdo padrão enviado abaixo, é necessário criar a estrutura de pastas JNTMED -> Modelos dentro da pasta de instalação do Protheus.
- No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017).
- Configure o parâmetro MV_SETJNMD, inserindo no parâmetro e insira os valores dos departamentos que podem instaurar a Junta Médica e que terão acesso aos menus de criação das cartas de juntas. O valor inserido deve ser de acordo com o código dos departamentos que estão na tabela BL - Departamento (tabela Genérica). Caso o usuário não esteja alocado num dos departamentos que tenham acesso, as opções de Instaurar Junta Médica e cartas não ficarão habilitadas.
- Ou seja, se o departamento de código 003 (Junta Médica) e o de código 010 (Auditoria Médica) podem instaurar e gerar as cartas de Junta Médica, basta apenas no parâmetro informar 001, 010. Se houver mais setores, informe os códigos, separados por vírgula.
- Configure o parâmetro MV_MODJNTM e insira o caminho do servidor da pasta onde estão os modelos dos arquivos.DOT de Junta Medica.
- Configure o parâmetro MV_CTRJNM e insira o caminho onde os arquivos serão salvos na maquina do usuário no final da geração de arquivos de junta medica.
Sinalizador
Para o envio de e-mail será necessário a configuração de um sinalizador, para isso:
- Acesse a tela Atualizações/Rede de Atendimento/Sinalizadores (PLSPRO02).
- Cadastre um novo sinalizador, ao salvar o sistema irá perguntar se deseja gerar o HTML referente a esse sinalizador, clique em “Sim”.
Schedule para limpeza de temporários
Para envio dos arquivos de anexo o sistema gera arquivos *PDFs temporários e esses arquivos só podem ser apagados após o envio do e-mail. Afim de evitar que os arquivos sejam apagados sem que os e-mails tenham sido enviados, foi criada uma rotina que deverá ser chamada a partir do schedule para realizar a limpeza da pasta temporária. Essa configuração é opcional mas recomendada para que esses arquivos temporários não ocupem espaço de disco.
- No Configurador (SIGACFG), acesse Ambiente/Schedule/Schedule (CFGA010).
- Posicione no Menu Agendamentos -> Cadastro.
- Inclua um novo agendamento para a rotina PLSJNTJB, essa rotina irá apagar os anexos temporários (Recomenda-se que o schedule seja programado para apagar os anexos semanalmente).
Procedimento para Utilização
- No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria por Guia (PLSA790V).
- Selecione a guia que deverá entrar no processo de junta médica. No menu Outras Ações, escolha a opção “Instaura\Libera junta médica”.
- Na tela de Auditoria por Guia (PLSA790V), selecione o botão “Analisar”.
O sistema irá abrir a tela de Análise da Auditoria.
- Ao clicar em Outras Ações, o sistema apresentará os templates para a geração da carta e irá exibir um dialogo com os campos conforme cadastro. O auditor terá a possibilidade de alterar aquilo que acha necessário nas cartas de convocação.
- Serão apresentados os seguintes Templates: Anexo I - Beneficiário - Irá exibir as informações básicas do beneficiário/procedimento para conferência.
Anexo II - Médico Assistente - Irá exibir as informações básicas do prestador/procedimento para conferência.
Anexo III - Convocação - Irá exibir o e-mail do prestador e beneficiário para conferência e irá solicitar que sejam preenchidos o nome do prestador a ser convocado, a data de convocação e horário de convocação.
Anexo IV - Ata - Irá exibir o e-mail do prestador e beneficiário para conferência e irá solicitar que sejam preenchidos a data/horário que ocorreu a junta médica, o nome dos prestadores e nome dos médicos indicados.
7. Após confirmar as informações de cada template, o sistema irá realizar a geração do arquivo (*.DOC), na base de conhecimento e na máquina do operador, e enviará um e-mail às partes interessadas.
8. Após a análise da Junta Médica, é possível efetuar o parecer da guia.
E) Auditoria Participativa
Utilizada quando a guia tem procedimento participativo. Nela está disponível o item Enviar EMAIL, para o operador agendado.
Exemplo: procedimento que necessita do acompanhamento de um auditor interno na sala de cirurgia ou que ele fique aguardando fora dela.
Para a utilização da funcionalidade é necessária a configuração dos campos BAU_ACEPAR e BR8_PARTICA.
- de junta Medica.
Sinalizador
Para o envio de e-mail será necessário a configuração de um sinalizador, para isso:
- Acesse a tela Atualizações/Rede de Atendimento/Sinalizadores (PLSPRO02).
- Cadastre um novo sinalizador, ao salvar o sistema irá perguntar se deseja gerar o HTML referente a esse sinalizador, clique em “Sim”.
Schedule para limpeza de temporários
Para envio dos arquivos de anexo o sistema gera arquivos *PDFs temporários e esses arquivos só podem ser apagados após o envio do e-mail. Afim de evitar que os arquivos sejam apagados sem que os e-mails tenham sido enviados, foi criada uma rotina que deverá ser chamada a partir do schedule para realizar a limpeza da pasta temporária. Essa configuração é opcional mas recomendada para que esses arquivos temporários não ocupem espaço de disco.
- No Configurador (SIGACFG), acesse Ambiente/Schedule/Schedule (CFGA010).
- Posicione no Menu Agendamentos -> Cadastro.
- Inclua um novo agendamento para a rotina PLSJNTJB, essa rotina irá apagar os anexos temporários (Recomenda-se que o schedule seja programado para apagar os anexos semanalmente).
Procedimento para Utilização
- No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria por Guia (PLSA790V).
- Selecione a guia que deverá entrar no processo de junta médica.
- Em Outras Ações, escolha a opção “Instaura\Libera junta médica”.
- Clique no botão “Analisar”.
O sistema irá abrir a tela de Análise da Auditoria.
- Ao clicar em Outras Ações, o sistema apresentará os templates para a geração da carta e irá exibir um dialogo com os campos conforme cadastro. O auditor terá a possibilidade de alterar aquilo que acha necessário nas cartas de convocação.
- Serão apresentados os seguintes Templates:
Anexo I - Beneficiário - Irá exibir as informações básicas do beneficiário/procedimento para conferência.
Anexo II - Médico Assistente - Irá exibir as informações básicas do prestador/procedimento para conferência.
Anexo III - Convocação - Irá exibir o e-mail do prestador e beneficiário para conferência e irá solicitar que sejam preenchidos o nome do prestador a ser convocado, a data de convocação e horário de convocação.
Anexo IV - Ata - Irá exibir o e-mail do prestador e beneficiário para conferência e irá solicitar que sejam preenchidos a data/horário que ocorreu a junta médica, o nome dos prestadores e nome dos médicos indicados.
7. Após confirmar as informações de cada template, o sistema irá realizar a geração do arquivo (*.DOC), na base de conhecimento e na máquina do operador, e enviará um e-mail às partes interessadas.
8. Após a análise da Junta Médica, é possível efetuar o parecer da guia.
F) Auditoria Participativa
Utilizada quando a guia tem procedimento participativo. Nela está disponível o item Enviar EMAIL, para o operador agendado.
Exemplo: procedimento que necessita do acompanhamento de um auditor interno na sala de cirurgia ou que ele fique aguardando fora dela.
Para a utilização da funcionalidade é necessária a configuração dos campos BAU_ACEPAR e BR8_PARTICA.
- Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
- Altere um procedimento e preencha o campo Participat (BR8_PARTICA) = "Sim" para gerar a crítica "Auditoria Participativa" no atendimento.
Acesse Atualizações/Rede de Atendimento/Rede de Atendimento(RDA).
Altere uma RDA . Na aba Outros, altere o conteúdo do campo Aceita Part. (BAU_ACEPAR) = Sob-Consulta.
Acesse Atualizações/Atendimento/Liberação SADT e inclua um atendimento.
Informe a RDA e o procedimento que foram configurados.
Ao selecionar o procedimento será apresentada a crítica 574 - Auditoria Participativa.
Na confirmação, a guia será encaminhada para a Auditoria.
Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia
- Localize a guia e clique na pasta Participativa.
- É possível incluir participativa, excluir participativa ou enviar e-mail para o operador agendado.
- Para incluir uma participativa, basta clicar em Incluir, preencher os campos de acordo com a necessidade e confirmar.
- Em Outras Ações é possível visualizar ou excluir demanda.
- Para visualizar quais procedimentos são de auditoria participativa, clique em Analisar.
- Corra a barra de rolagem até o final e verifique na coluna Partic. se o procedimento é participativo.
- Caso exista uma participativa criada e a realização da auditoria participativa ainda não foi confirmada, no momento da análise do procedimento participativo, é apresentada a mensagem: Este procedimento possui um agendamento de análise participativa.
G) Demanda por Requerimento
Utilizada quando a guia tem pelo menos um procedimento de demanda por requerimento.
Exemplo: solicitação de passagem aérea para atendimento em outro Estado.
- Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
- Altere um procedimento e preencha o campo Requerimento (BR8_REQUER) = Sim
- Na analise de autorização da guia é gerada a crítica “Demanda por requerimento”.
Acesse
- Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
- Altere um procedimento e preencha o campo Participat (BR8_PARTICA) = Sim para gerar a crítica "Auditoria Participativa" no atendimento.
Acesse Atualizações/Rede de Atendimento/Rede de Atendimento(RDA).
Altere uma RDA . Na aba Outros, altere o conteúdo do campo Aceita Part. (BAU_ACEPAR) = Sob-Consulta.
Acesse Atualizações/Atendimento/Liberação SADT e inclua um atendimento.
Informe a RDA e o procedimento que foram configurados.
Ao selecionar o procedimento será apresentada a crítica 574 - Auditoria Participativa.
Na confirmação, a guia será encaminhada para a Auditoria.
Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia
- Localize a guia e clique na pasta ParticipativaDemanda.
- É possível incluir participativa, alterar, excluir participativa ou enviar e-mail para o operador agendado.
- Para incluir uma participativa, basta clicar em Incluir, preencher os campos de acordo com a necessidade e confirmar.
- Em Outras Ações é possível visualizar ou excluir demanda.
- Para visualizar quais procedimentos são de auditoria participativa, clique em Analisar.
- Corra a barra de rolagem até o final e verifique na coluna Partic. se o procedimento é participativo.
- Caso exista uma participativa criada e a realização da auditoria participativa ainda não foi confirmada, no momento da análise do procedimento participativo, é apresentada a mensagem: Este procedimento possui um agendamento de análise participativa.
F) Demanda por Requerimento
Utilizada quando a guia tem pelo menos um procedimento de demanda por requerimento.
Exemplo: solicitação de passagem área para atendimento em outro Estado.
- Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
- Altere um procedimento e preencha o campo Requerimento (BR8_REQUER) = Sim
- Na analise de autorização da guia é gerada a crítica “Demanda por requerimento”.
Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia
- Localize a guia e clique na pasta Demanda.
- É possível incluir, alterar, excluir e visualizar uma demanda.
- Clique em Incluir.
- Insira o código do tipo do processo e confirme.
G) Interna Saúde
Analise da auditoria interna.
Exemplo: auditor interno (na maioria das vezes um médico) analisa as autorizações efetuadas pelos auditores (técnico, operacional ou administrativo). Com a opção de interna-saúde habilitada, não será possível reservar a guia.
- Acesse a rotina Atualizações /Operadora / Operador Sistema
- Configure o campo Interna-Saud (BX4_INTSAU) = sim
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- e visualizar uma demanda.
- Clique em Incluir.
- Insira o código do tipo do processo e confirme.
H) Interna Saúde
Analise da auditoria interna.
Exemplo: auditor interno (na maioria das vezes um médico) analisa as autorizações efetuadas pelos auditores (técnico, operacional ou administrativo).
Obs: Com a opção de interna-saúde habilitada, não será possível reservar a guia.
- Acesse a rotina Atualizações /Operadora / Operador Sistema
- Configure o campo Interna-Saud (BX4_INTSAU) = sim
- Acesse Atualizações/Auditoria/Por guia.
- clique na pasta Inerna-Saúde.
- Serão apresentadas todas as guias que já foram auditadas.
- Selecione uma autorização e clique em Avaliação.
- Será apresentada uma tela com dois grides: Avaliação da Interna Saúde e Análise do Auditor.
- No gride Análise do Auditor, contem todas as informações referentes à análise feita pelo auditor.
- Para efetuar a Avaliação da Interna Saúde é necessário preencher os campos Inconsistenc.
- De acordo com a opção selecionada, o campo Tp Parecer é alterado e os campos Tp Inconsist e Obs. Saúde são habilitados para utilização.
- Se o campo Inconsisten for preenchido com "sim" preencha os campos Tp Parecer (Tipo do Parecer do Auditor), Tp Inconsist (Tipo de Inconsistência) e o Obs.Saúde (Observação do Auditor Interna Saúde).
- Após processo de análise do Auditor Intena Saúde, clique em Confirmar.
Observações:
- Enquanto estiver habilitado a opção de visualização da auditoria, não será possível utilizar a opção de interna-saúde.
- Enquanto estiver habilitado a opção de visualização da auditoria, no ações relacionadas da auditoria apenas as opções banco de conhecimento e relacionados estarão disponíveis.
- Enquanto estiver habilitado a opção interna-saúde, no ações relacionadas da auditoria apenas as opções banco de conhecimento, relacionados, alt. Prioridade, neg. participação, transf. p/ demanda e Part. Honorários médicos Itens estarão disponíveis.
I) Inclusão e geração de nova guia pelo auditor
Permite que o auditor gere uma nova guia, caso determinado procedimento esteja incorreto ou incoerente. Será possível negar este procedimento e caso seja necessário, poderá gerar uma nova guia, que trará os procedimentos da guia original. O auditor poderá apontar quais procedimentos são os corretos ou coerentes com o caso em questão. Após a geração da nova guia, a anterior é cancelada no sistema e tudo será baseado na nova guia, onde o prestador será comunicado por e-mail desta nova guia gerada pelo auditor.
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- No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Auditoria / Auditoria Por Guia (PLSA790V).
- Selecione a guia que será auditada e o botãoe cliquem em Analisar.
- Caso o auditor tenha acesso para gerar uma nova guia, será exibido o botãoem Outras Ações. Ao clicar neste botão, será mostrado a opção habilitado a opção Incluir.
- Como envolve o trabalho de auditoria, o auditor deve-O Auditor deverá se atentar para as seguintes regras abaixo, antes de trabalhar nesta guia:
Caso opte em dar o parecer na guia atual, antes de gerar uma nova:
1.2.Caso a guia conste apenas um exame para dar Parecer, ele não deverá realizar nenhuma operação caso veja a necessidade de gerar uma nova guia.
1.3.Caso a guia conste mais de um procedimento para dar Parecer, o auditor poderá dar parecer nestes procedimentos, mas deverá sempre deixar um procedimento sem Parecer, para gerar uma nova guia.
Caso opte em gerar a nova guia direto
1.2.O auditor poderá gerar a nova guia e dar o seu Parecer nos procedimentos na nova guia gerada.
- Para gera uma nova guia, clique no botão Incluir.
- O sistema irá exibir uma janela com todos os procedimentos que estão incluídos nesta guia. Nestes procedimentos exibidos, o auditor jamais deverá alterar nada, pois já terá negado na auditoria, devendo apenas incluir os procedimentos que julgar corretos para a nova guia.
- Para incluir procedimentos, selecione a Seta para Baixo do teclado, para adicionar uma nova linha.
- Informe os procedimentos e quantidades desejadas.
- Ao clicar no botão Confirmar, será apresentada uma mensagem perguntando se o auditor deseja realmente gerar a nova guia ou não.
- Ao clicar em Sim, o sistema irá exibir o progresso das operações realizadas.O sistema sistema realizará todos os processos para gerar uma nova guia.
- No final, será exibida uma tela para selecionar qual e-mail deseja utilizar como modelo para enviar ao Prestador.
- Ao clicar em OK, o sistema irá efetuar o envio do e-mail para o Prestador, informando sobre a nova guia e o cancelamento da anterior.
- Será apresentada uma mensagem informando que a guia anterior foi cancelada e uma nova foi gerada, exibindo o número desta nova guia.
- A guia anterior fica com o status de cancelada e o registro de auditoria da anterior é deletado, ficando apenas na nova guia.
- Caso a guia anterior tivesse algum parecer, o mesmo seria migrado para a nova guia e caso tivesse Banco de Conhecimento incluído, também seria migrado automaticamente para a nova guia.
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J) Visualização do Histórico de Auditoria no Digitação de Contas
Tem como objetivo facilitar a visualização do histórico da guia analisada pela auditoria na rotina de Digitação de Contas.
Veja como funciona na prática:
- Acesse Atualização/ Proc Contas / Digitação de Contas.
- Selecione uma guia que passou por auditoria e em Outras Ações, clique em Reg.Auditoria
- Caso seja uma liberação que foi auditada e dessa liberação conter autorizações, ao posicionar na guia de autorização, o sistema irá retornar os dados da auditoria da liberação e caso a autorização tenha passado por auditoria, irá retornar também essa informação.
- Se a guia posicionada possuir número de liberação, o sistema irá verificar se existe auditoria para essa liberação, além de verificar se existe Anexos Clínicos e/ou Prorrogação de Internação (quando for guia de Resumo de Internação ou Honorários) vinculadas a liberação.
- Se existir guia de internação associada a guia posicionada (pelo campo BD5_GUIINT), o sistema irá verificar se existe auditoria para essa guia também.
- A tela do Registro de Auditoria é apresentada da seguinte forma:
- A parte superior é correspondente a tabela de Auditoria (B53), que exibe todas as guias que passaram pela auditoria e que atendem aos filtros acima explicados.;
- A parte inferior exibe o Parecer do auditor, para cada item auditado na guia. No lado direito - ao lado do grid de parecer - se destaca o campo memo, que exibe de forma clara o texto de do parecer do Auditor.
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K) Interação Auditoria Genérica
Tem com objetivo, permitir que a operadora solicite aos seus prestadores e/ou beneficiários o envio de determinados documentos ou respostas para determinadas dúvidas. As interações inseridas pelo Auditor poderão ser visualizadas pelo Prestador e pelo Beneficiário através do portal WEB, o prestador poderá anexar os documentos solicitados e escrever uma resposta para a operadora, por sua vez, o beneficiário poderá anexar documentos ou arquivos mas, não poderá escrever uma resposta á operadora.
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- Para a utilização da funcionalidade é necessário realizar a criação de um Setor "Fictício" para o Beneficiário e um outro para o Prestador.
- No Configurador (SIGACFG), acesse Base de Dados/Dicionário/Base de Dados/Tabelas Genéricas, e cadastre os novos setores na tabela genérica "BL".
- No Configurador (SIGACFG), Ainda no Configurador acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Configure os seguintes parâmetros:
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Cadastro de Motivo Padrão
- No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Cadastro Contas/Cadastro Motivo Padrão (PLSCMOTPD)
- Será aberta a tela com todos os Motivos Padrão que poderão ser utilizados no cadastro de interação.
- Para incluir um novo, clique em "Incluir"
- Informe os dados necessários e confirme.
Operadores do Sistema
- No Plano de Saúde, acesse Atualizações/Operadora/Operadores do Sistema (PLSA980)
- Altere o campo Alt. Público para "1 - Sim" para permitir que o operador envie interações para Beneficiário ou Prestadores.
Atendimento
- No Plano de Saúde, acesse no menu Atualizações/Atendimento uma das opções:
- Solicitação Sadt/Consulta,
- Solicitação Odontológica,
- Execução Sadt/Consulta,
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- Autorização de Reembolso,
- Solicitação de Internação
- Anexo Clínicos.
- Selecione uma guia.
- Em Outras Ações clique em "Interação".
- Na tela será possível incluir uma interação que será visível apenas pelos operadores internos da operadora.
Veja como funciona na prática:
Procedimento para Utilização
- Acesse Atualização\Auditoria\Por Guias (PLSA790V)
- Selecione uma guia.
- Em “Outras ações” clique na opção Interação.
- Será apresentada a tela para incluir uma interação que poderá ser vista por Operadores Internos, Prestadores e/ou Beneficiários.
- Na parte superior da tela é apresentado todos os procedimentos da guia que está em auditoria.
- Selecione os procedimentos que deseja fazer algum tipo de interação/comentário.
- Na parte inferior da tela são apresentados os campos Público, Resposta e Motivo Padrão.
- Se o operador do sistema tiver permissão para alterar o "Público" de destino da interação (Opção "Alt. Publico" criada no cadastro de Operadores do Sistema), , ele poderá escolher entre:
- Não selecionar nenhum público - Nessa situação a iteração estará disponível apenas internamente.
- Ambos - A interação poderá ser visualizada por Operadores Internos, Beneficiários e Prestador, contudo, será apenas uma mensagem e não poderá ser respondida por nenhuma das partes.
- Beneficiário- A interação poderá ser visualizada por Operadores Internos e Beneficiários, nesse caso o Beneficiário terá que anexar algum arquivo no portal do Beneficiário para que o processo de Auditoria continue.
- Prestador- Se a caixa de seleção "Resposta" estiver com o valor "Sim", a interação poderá ser visualizada por Operadores Internos e Prestador, nesse caso o Prestador terá que responder a interação no portal do Prestador ou via Call Center para que o processo de Auditoria continue, senão, se caso a caixa de Seleção estiver com o valor "Não", o Prestador poderá apenas visualizar a iteração.
...
10. Caso queira visualizar ou inserir mais interações, selecione novamente o mesmo registro e clique no botão “Outras ações” e em seguida na opção Interação, clique em "Outras Ações” e selecione a opção Interação.
12. As interações salvas serão apresentadas na grid.
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Principais Campos e Parâmetros
| Campo | Descrição |
|---|
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| Parecer | Indica o parecer do auditor em relação a análise do procedimento (autorizado ou negado). |
| Motivo | Campo habilitado quando o procedimento é negado. Informa o motivo da negativa. |
| Obs. Analis | Observação que pode ser descrita pelo auditor durante a análise do procedimento. |
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05. TABELAS UTILIZADAS
- B53 - Auditoria de Guias
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