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           2=Administrativa.   

   B) Análise das Guias

         Para efetuar a análise da Todas as guias geradas pelo Atendimento no atendimento que possuem eventos que precisam ser auditados, serão encaminhados para a rotina de Auditoria Por Guia. O Auditor deverá efetuar a análise dessas guias e dar um parecer de acordo com os critérios estabelecidos pela Operadora.

        Para efetuar a análise das guias procedimentos a serem auditados, é muito simples::

1. No módulo Plano de Saúde acesse Atualizações / Auditoria / Por Guia (PLSA790V).
2. Selecione a guia a ser auditada.
3. Em Outras Ações clique em Reservar/Liberar.
4. Na coluna Analisada o status ficará Em análise.
5. Clique em Analisar.
6. Selecione o procedimento que será auditado e clique em em Parecer.
7. No campo parecer, escolha uma das opções disponíveis: Autorizado, Negado ou Em análise.
8. Preencha os campos restantes e clique em Confirmar.
9. O status do procedimento será alterado de acordo com a escolha do parecer.
10. Na coluna Analisada o status ficará como Sim.

   C) Encaminhamento de Análise para Outro Departamento

     Tem como objetivo determinar para qual departamento as guias serão encaminhadas automaticamente quando forem encaminhadas para Auditoria, de acordo com o parâmetro MV_SETORAT, impedindo que usuários de outros departamentos possam reservá-las indevidamente.

    Assim, estando o parâmetro preenchido com o código do departamento desejado, toda guia que cair na auditoria já estará encaminhada para este departamento e somente operadores deste setor poderão usar a guia, facilitando o fluxo de trabalho e tornando o processo mais rápido e unificado.     Veja como    Veja como  funciona na prática:

       Configurações Básicas

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     Tem como objetivo verificar se existe algum Anexo Clínico vinculado a uma guia ou não. Caso existam anexos que ainda não foram auditados, o sistema irá exibir a quantidade de anexos e suas numerações. Caso todos os anexos já tenham sido foram auditados, o sistema irá informar que todos os anexos da guia já foram auditados e caso não possua anexos, o sistema irá avisar que a guia não possui anexos.

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1. Ao adicionar uma guia que necessite ser auditada e também seja incluído uma guia de Anexo Clínico vinculada a esta e que também necessite de auditoria, é necessário que a guia principal e seus anexos necessitem passar por auditoria, pois não é possível auditar a guia principal enquanto houver um Anexo Clínico sem ser auditado.
2. Clique no botão Analisar, para efetuar a análise da guia.
3. Ao clicar no botão Parecer, o sistema irá efetuar os filtros necessários, para verificar se existem ou não guias de anexos vinculados a guia selecionada.
4. Caso exista alguma guia vinculada, o sistema irá exibir um alerta, para sinalizar ao auditor que existem Anexos Clínicos que ainda não foram auditados e que não é possível prosseguir enquanto estas não forem auditadasauditados. 
5. Ao clicar em Sim, o sistema irá filtrar todas as guias de Anexos Clínicos pendentes de auditoria.
6. Basta a tela e proceder com a auditoria das guias de Anexos Clínicos.
7. Audite todas as guias filtradas, para que seja possível liberar a guia principal.
8. Após auditar todas as guias de Anexos Clínicos ou caso deseje continuar mais tarde, para que o sistema volte a exibir todas as guias, basta apenas clicar no botão em Outras Ações e depois clicar em selecionar a opção Atualizar Browse.
9. Será apresentada todas as guias na tela, mas trará a guia principal já selecionada, bastando apenas efetuar a auditoria desta normalmente. 

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    Tem como objetivo definir quais os departamentos podem instaurar e criar os documentos de Junta Médica, bem com efetuar a edição dos dados que são exibidos para geração das cartas de Junta Médica.

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            Anexo IV - ATA -> Ata da Junta Médica, enviada ao Beneficiário e Prestador.

     O texto presente nessas notificações podem ser alteradas pelo usuário alterando o arquivo .DOT correspondente.

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Para efetuar o processo de Junta Médica, será necessário efetuar as seguintes configurações:

       Parâmetros

       Antes de configurar os parâmetros abaixo, deverá ser criada uma pasta no servidor dentro da pasta de instalação do sistema. (É possível verificar a pasta de instalação dentro do arquivo appserver.ini na chave RootPath) onde serão armazenados os modelos .DOT que serão utilizados para geração das notificações. No conteúdo padrão enviado abaixo, é necessário criar a estrutura de pastas JNTMED -> Modelos dentro da pasta de instalação do Protheus.

1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). 
2. Configure o parâmetro MV_SETJNMD, inserindo no parâmetro e insira os valores dos departamentos que podem instaurar a Junta Médica e que terão acesso aos menus de criação das cartas de juntas. O valor inserido deve ser de acordo com o código dos departamentos que estão na tabela BL - Departamento (tabela Genérica). Caso o usuário não esteja alocado num dos departamentos que tenham acesso, as opções de Instaurar Junta Médica e cartas não ficarão habilitadas.
3. Ou seja, se o departamento de código 003 (Junta Médica) e o de código 010 (Auditoria Médica) podem instaurar e gerar as cartas de Junta Médica, basta apenas no parâmetro informar 001, 010. Se houver mais setores, informe os códigos, separados por vírgula. 
4. Configure o parâmetro MV_MODJNTM e insira o caminho do servidor da pasta onde estão os modelos dos arquivos.DOT de Junta Medica.
5. Configure o parâmetro MV_CTRJNM e insira o caminho onde os arquivos serão salvos na maquina do usuário no final da geração de arquivos de junta medicaMedica.  

       Sinalizador

       Para o envio de e-mail será necessário a configuração de um sinalizador, para isso:

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1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria por Guia (PLSA790V).
2. Selecione a guia que deverá entrar no processo de junta médica. No menu
3. Em Outras Ações, escolha a opção “Instaura\Libera junta médica”.
4. Na tela de Auditoria por Guia (PLSA790V), selecione o Clique no botão “Analisar”.

5. O sistema irá abrir a tela de Análise da Auditoria.

6. Ao clicar em Outras Ações, o sistema apresentará os templates para a geração da carta e irá exibir um dialogo com os campos conforme cadastro. O auditor terá a possibilidade de alterar aquilo que acha necessário nas cartas de convocação.
7. Serão apresentados os seguintes Templates:        

                Anexo I - Beneficiário - Irá exibir as informações básicas do beneficiário/procedimento para conferência. 

                Anexo II - Médico Assistente - Irá exibir as informações básicas do prestador/procedimento para conferência.

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    Para a utilização da funcionalidade é necessária a configuração dos campos BAU_ACEPAR e BR8_PARTICA.

1.  Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
2.  Altere um procedimento e preencha o campo Participat (BR8_PARTICA) = "Sim" para gerar a crítica "Auditoria Participativa" no atendimento.

3.  Acesse Atualizações/Rede de Atendimento/Rede de Atendimento(RDA).

4.  Altere uma RDA . Na aba Outros, altere o conteúdo do campo Aceita Part. (BAU_ACEPAR) = Sob-Consulta.

5.  Acesse Atualizações/Atendimento/Liberação SADT e inclua um atendimento. 

6.  Informe a RDA e o procedimento que foram configurados.

7.  Ao selecionar o procedimento será apresentada a crítica 574 - Auditoria Participativa. 

8.  Na confirmação, a guia será encaminhada para a Auditoria. 

9.  Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia

10.  Localize a guia e clique na pasta Participativa.
11.  É possível incluir participativa, excluir participativa ou enviar e-mail para o operador agendado.
12.  Para incluir uma participativa, basta clicar em Incluir, preencher os campos de acordo com a necessidade e confirmar.
13.  Em Outras Ações é possível visualizar ou excluir demanda.
14.  Para visualizar quais procedimentos são de auditoria participativa, clique em Analisar.
15.  Corra a barra de rolagem até o final e verifique na coluna Partic.   se o procedimento é participativo.
16.  Caso exista uma participativa criada e a realização da auditoria participativa ainda não foi confirmada, no momento da análise do procedimento participativo, é apresentada a mensagem: Este procedimento possui um agendamento de análise participativa.

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     Exemplo: solicitação de passagem área aérea para atendimento em outro Estado.

1.  Acesse a Rotina Atualizações/Tabela Padrão/Aba/Outro.
2.  Altere um procedimento e preencha o campo Requerimento (BR8_REQUER) = Sim
3.  Na analise de autorização da guia é gerada a crítica “Demanda por requerimento”. 

4.  Acesse Atualizações/Auditoria/Auditoria Por guia

5.  Localize a guia e clique na pasta Demanda.
6.  É possível incluir, alterar, excluir e visualizar uma demanda.
7.  Clique em Incluir.
8.  Insira o código do tipo do processo e confirme.

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      Exemplo: auditor interno (na maioria das vezes um médico) analisa as autorizações efetuadas pelos auditores (técnico, operacional ou administrativo).

      Obs: Com a opção de interna-saúde habilitada, não será possível reservar a guia.

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1.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações / Auditoria / Auditoria Por Guia (PLSA790V).
2.  Selecione a guia que será auditada e o botãoe cliquem em Analisar.
3. Caso o auditor tenha acesso para gerar uma nova guia, será exibido o botãoem Outras Ações. Ao clicar neste botão, será mostrado a opção habilitado a opção Incluir.
4. Como envolve o trabalho de auditoria, o auditor deve-O Auditor deverá se atentar para as seguintes regras abaixo, antes de trabalhar nesta guia:

   1. Caso opte em dar o parecer na guia atual, antes de gerar uma nova:

      1.2.Caso a guia conste apenas um exame para dar Parecer, ele não deverá realizar nenhuma operação caso veja a necessidade de gerar uma nova guia.

      1.3.Caso a guia conste mais de um procedimento para dar Parecer, o auditor poderá dar parecer nestes procedimentos,   mas deverá sempre deixar um procedimento sem Parecer, para gerar uma nova guia.

   2. Caso opte em gerar a nova guia direto

      1.2.O auditor poderá gerar a nova guia e dar o seu Parecer nos procedimentos na nova guia gerada.

5. Para gera uma nova guia, clique no botão Incluir.
6. O sistema irá exibir uma janela com todos os procedimentos  que estão incluídos nesta guia. Nestes procedimentos exibidos, o auditor jamais deverá alterar nada, pois já terá negado na auditoria, devendo apenas incluir os procedimentos que julgar corretos para a nova guia. 
7. Para incluir procedimentos, selecione a Seta para Baixo do teclado, para adicionar uma nova linha. 
8. Informe os procedimentos e quantidades desejadas.
9. Ao clicar no botão Confirmar, será apresentada uma mensagem perguntando se o auditor deseja realmente gerar a nova guia ou não.
   
10. Ao clicar em Sim, o sistema irá exibir o progresso das operações realizadas.O sistema  sistema realizará todos os processos para gerar uma nova guia.
11. No final, será exibida uma tela para selecionar qual e-mail deseja utilizar como modelo para enviar ao Prestador. 
    
12. Ao clicar em OK, o sistema irá efetuar o envio do e-mail para o Prestador, informando sobre a nova guia e o cancelamento da anterior.
13. Será apresentada uma mensagem informando que a guia anterior foi cancelada e uma nova foi gerada, exibindo o número desta nova guia.
14. A guia anterior fica com o status de cancelada e o registro de auditoria da anterior é deletado, ficando apenas na nova guia.
15. Caso a guia anterior tivesse algum parecer, o mesmo seria migrado para a nova guia e caso tivesse Banco de Conhecimento incluído, também seria migrado automaticamente para a nova guia.

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Tem como objetivo facilitar a visualização do histórico da guia analisada pela auditoria na rotina de Digitação de Contas.

Veja como funciona na prática:

1.  Acesse Atualização/ Proc Contas / Digitação de Contas.
2.  Selecione uma guia que passou por auditoria e em Outras Ações, clique em Reg.Auditoria
3.  Caso seja uma  liberação que foi auditada e dessa liberação conter autorizações, ao posicionar na guia de autorização, o sistema irá retornar os dados da auditoria da liberação e caso a autorização tenha passado por auditoria, irá retornar também essa informação.
4.  Se a guia posicionada possuir número de liberação, o sistema irá verificar se existe auditoria para essa liberação, além de verificar se existe Anexos Clínicos e/ou Prorrogação de Internação (quando for guia de Resumo de Internação ou Honorários) vinculadas a liberação.
5. Se existir guia de internação associada a guia posicionada (pelo campo BD5_GUIINT), o sistema irá verificar se existe auditoria para essa guia também.
6. A tela do Registro de Auditoria é apresentada da seguinte forma:

• A parte superior é correspondente a tabela de Auditoria (B53), que exibe todas as guias que passaram pela auditoria e que atendem aos filtros acima explicados.;
• A parte inferior exibe o Parecer do auditor, para cada item auditado na guia. No lado direito - ao lado do grid de parecer - se destaca o campo memo, que exibe de forma clara o texto de do parecer do Auditor.  

   K) Interação Auditoria Genérica

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1. Para a utilização da funcionalidade é necessário realizar a criação de um Setor "Fictício" para o Beneficiário e um outro para o Prestador.
2. No Configurador (SIGACFG), acesse Base de Dados/Dicionário/Base de Dados/Tabelas Genéricas, e cadastre os novos setores na tabela genérica "BL".  
3. No Configurador (SIGACFG), Ainda no Configurador acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Configure os seguintes parâmetros:

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         Cadastro de Motivo Padrão

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Cadastro Contas/Cadastro Motivo Padrão (PLSCMOTPD)
2. Será aberta a tela com todos os Motivos Padrão que poderão ser utilizados no cadastro de interação.
3. Para incluir um novo, clique em "Incluir" 
4. Informe os dados necessários e confirme.

         Operadores do Sistema

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Atualizações/Operadora/Operadores do Sistema (PLSA980)
2. Altere o campo Alt. Público para "1 - Sim" para permitir que o operador envie interações para Beneficiário ou Prestadores.Sim" para permitir que o operador envie interações para Beneficiário ou Prestadores.

Atendimento 

1. No Plano de Saúde, acesse no menu Atualizações/Atendimento uma das opções: 
   1. Solicitação Sadt/Consulta, 
   2. Solicitação Odontológica, 
   3. Execução Sadt/Consulta, 
   4. Autorização de Reembolso, 
   5. Solicitação de Internação 
   6. Anexo Clínicos.
2. Selecione uma guia.
3. Em Outras Ações clique em "Interação".
4. Na tela será possível incluir uma interação que será visível apenas pelos operadores internos da operadora.

Veja como funciona na prática: 

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         Procedimento para Utilização

1. Acesse Atualização\Auditoria\Por Guias (PLSA790V)
2. Selecione uma guia.
3. Em “Outras ações” clique na opção Interação.
4. Será apresentada a tela para incluir uma interação que poderá ser vista por Operadores Internos, Prestadores e/ou Beneficiários.
5. Na parte superior da tela é apresentado todos os procedimentos da guia que está em auditoria.
6. Selecione os procedimentos que deseja fazer algum tipo de interação/comentário.
7. Na parte inferior da tela são apresentados os campos Público, Resposta e Motivo Padrão.
8. Se o operador do sistema tiver permissão para alterar o "Público" de destino da interação (Opção "Alt. Publico" criada no cadastro de Operadores do Sistema), , ele poderá escolher entre:         

• Não selecionar nenhum público - Nessa situação a iteração estará disponível apenas internamente.
• Ambos - A interação poderá ser visualizada por Operadores Internos, Beneficiários e Prestador, contudo, será apenas uma mensagem e não poderá ser respondida por nenhuma das partes.
• Beneficiário-  A interação poderá ser visualizada por Operadores Internos e Beneficiários, nesse caso o Beneficiário terá que anexar algum arquivo no portal do Beneficiário para que o processo de Auditoria continue.
• Prestador- Se a  caixa de seleção "Resposta" estiver com o valor "Sim", a interação poderá ser visualizada por Operadores Internos e Prestador, nesse caso o Prestador terá que responder a interação no portal do Prestador ou via Call Center para que o processo de Auditoria continue, senão, se caso a caixa de Seleção estiver com o valor "Não", o Prestador poderá apenas visualizar a iteração.
  

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     10. Caso queira visualizar ou inserir mais interações, selecione novamente o mesmo registro e clique no botão “Outras ações” e em seguida na opção Interação, clique em "Outras Ações” e selecione a opção Interação.

     12. As interações salvas serão apresentadas na grid.

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Principais Campos e Parâmetros

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05. TABELAS UTILIZADAS

• B53 - Auditoria de Guias