Monitoramento TISS

Características do Requisito

Microsiga Protheus

Saúde

Monitoramento 

TISS

PLSM270

Brasil

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Descrição

Este documento tem como objetivo explicar o processo de monitoramento TISS no Microsiga Protheus Planos de Saúde.
O processo será atendido com a disponibilização das rotinas de Envio de Dados,  Retorno de Dados e Controle de Qualidade para tratar das informações a serem enviadas e recebidas da Agência Nacional de Saúde (ANS). 

Regra de negócio

O envio de guias para a ANS é composto de duas partes o reconhecimento da despesa e o pagamento da despesa, dependendo da regra definida pela Operadora é possível escolher o como será gerado as informações.

Antes de processar o lote do monitoramento haverá a pergunta: "Cons Data de Proces" com as seguintes opções:

1. Reconhecimento/Emissão: Considera a data de digitação(BE4/BD5_DTDIGI) de guias com fase igual a Pronta como envio do reconhecimento e a data de pagamento((BE4/BD5_DTPAGT)) com fase faturada, para envio do pagamento.
2. Análise/Baixa: Considera a data de pagamento(BE4/BD5_DTPAGT)  para envio do reconhecimento, e a data da baixa do titulo(E2_BAIXA) no módulo financeiro como envio do pagamento.
   
   

Validações:

- A rotina de busca de guias considerará alem dos itens do filtro os campos a seguir:

- BD7BD6_BLOPAG <> 1; 

- BD7BD6_SITUAC = 1;

- BA1_INFANS <> 0;

- Quando estiver gerando o arquivo como inclusão / alteração será atualizado os campos BE4/BD5_LOTMP com o numero do lote gerado.

Procedimento para Utilização

[ Tela Principal – Monitoramento TISS ]

[ Opções de Menu] - Processar envio, Detalhar arquivo, Detalhar qualidade, Gerar arq. envio, Imp. arq. retorno, Imp arq. qualidade, Rel. monitoramento e Sair;

[ Processar Envio ] - Esta é a opção que irá efetuar a leitura das tabelas de contas médicas do PLS, processar as informações encontradas para a gravação das tabelas de monitoramento com as informações a serem enviadas.

Ao clicar em “Processar”, será solicitado o preenchimento dos parâmetros para que seja gerado um novo registro do monitoramento;

[ Detalhar arquivo ] - Esta opção abre a Janela Detalhe abaixo com as informações pertinentes ao arquivo / lote selecionado no grid da janela principal. Nesta há duas abas (Guias e Qualidade) que funcionaram como filtros. Quando selecionada a aba Guias no grid Críticas é apresentada as críticas do arquivo de retorno, caso já tenha sido processado. Quando selecionada a aba Qualidade no grid Críticas será apresentado os erros do arquivo de qualidade, caso já tenha sido processado.

[ Gerar arq. envio ] - Esta opção consiste em criar o arquivo no padrão XML de envio do monitoramento com extensão .XTE. Os dados utilizados para a escrita das TAGs no arquivo são originados das tabelas B4M (Monitoramento), B4N (Guias de monitoramento) e B4O (Eventos).

Após confirmar a geração do arquivo de envio, será solicitado o local onde o arquivo deverá ser salvo;

Após a geração do arquivo de envio .XTE, o mesmo é validado de acordo com os arquivos  de extensão .XSD contidos no diretório configurado anteriormente (exemplo: \tiss\schema\). Caso o arquivo não passe na validação, será exibido uma tela informando que o arquivo contém erros e pergunta se o usuário deseja salvar o arquivo de log:

Gerado o arquivo .LOG com os erros encontrados na geração do arquivo de envio .XTE

Demonstrando o conteúdo do arquivo de LOG

Caso não existam erros encontrados no processamento do arquivo de envio, o mesmo será criado normalmente no padrão XML com extensão .XTE:

*** IMPORTANTE: Para considerar a sequência dos arquivos já enviados à ANS, será necessário criar/habilitar o parâmetro MV_PLSQXTE cadastrando a competência a partir da qual a sequência partirá do número inicial “0001”. Exemplo:

MV_PLSQXTE = “201510”

O exemplo acima demonstra que para as competências de lote abaixo de “201510” (no caso do exemplo “201509”) será solicitado ao usuário uma vez o próximo número desejado da sequência, caso contrário partirá do sequencial “0001”.

[ Imp. arq. retorno ] 

Esta opção irá efetuar a leitura do arquivo de retorno .XTR a ser disponibilizado pela ANS e importado pela operadora atualizando as tabelas do PLS referente ao monitoramento incluindo as críticas quando houver na tabela B4P Erros / Críticas Monitoramento.

Ao clicar em “Processar”, será solicitado a localização do arquivo .XTR

Ao termino do processamento o sistema pergunta ao usuário se deseja visualizar os detalhes dos registros importados

Detalhes da importação do arquivo de retorno .XTR

[Competência x Guias ] 

      1.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea/ A.n.s. / Monitoramento Tiss (PLSM270).

       2.  Selecione a opção Competencia x Guias, informe a competência e confirme.

       3.  Será apresentada uma tela listando todas as guias referentes ao lote, sendo possível a extração de relatórios ou a criação de gráficos(Veja aqui como criar um gráfico em tela: Gráficos e Visões do Browse)

[ Conferencia pré-envio] 

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea/ A.n.s. / Monitoramento Tiss (PLSM270).
2. Selecione a opção Conferencia Pré-Envio, informe a competência e confirme.
3. Será apresentada uma tela listando as criticas e suas respectivas quantidades.
   
4. Ao selecionar uma critica, será apresentada uma tela com as guias que sofreram esta critica.
5. Nesta tela será possível editar a guia original do processamento de contas, ao alterar a guia ela será automaticamente reprocessada, caso a alteração seja assertiva ela irá sair do browse, caso contrario irá continuar pois ainda esta criticada.
6. Caso seja uma critica que a alteração não seja na guia e sim nos cadastros básicos(Prestador, beneficiário, procedimento, etc) após a alteração o usuário poderá reprocessar todas as guias que tiveram esta critica.

[ Rel. Monitoramento ] 

 Impressão do relatório de monitoramento

Parâmetros: PLSR270

1. Operadora
2. Mês competência
3. Ano competência
4. Do lote?
5. Até lote?
6. Guias criticadas? – { 1-Todas as guias | 2-Guias com críticas | 3-Guias sem críticas }
7. Eventos criticados? – { 1-Todos os eventos | 2-Eventos com críticas | 3-Eventos sem críticas }
8. Relatório de? – { 1-Sistema | 2-Retorno | 3-Qualidade }

Opções de personalização

Relatório impresso

Reprocessar envio.

      1 1.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea/ A.n.s. / Monitoramento Tiss (PLSM270).

       2.  Selecione a opção Processar Envio, preencha os parâmetros e confirme.

       3.  Caso o lote tenha sido gerado com critica do sistema, após a análise e correção das criticas, acesse Ações Relacionadas / Reprocessar Envio. 

       4.  Nesse passo o sistema irá filtrar as guias criticadas, exclui-las e processa-las novamente no mesmo lote.

Validar Lote.

       1.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea/ A.n.s. / Monitoramento Tiss (PLSM270).

       2.  Marque os lotes a processar.

       2.  Selecione a opção Validar Lote.

       3.  Após finalizar será apresentado tela informativa com os lotes processados.

       Obs.: A opção [Validar Lote] foi criada como contingência para os casos que o monitoramento não finalize as validações das criticas, ela apenas avalia as criticas de acordo com os dados existentes nas tabelas de monitoramento.

                 Para reprocessamento utilizar a opção [Reprocessar Envio].

Para gerar um arquivo de Reenvio de Lote Criticado pela ANS:

      1.  No Plano de Saúde (SIGAPLS), acesse Miscelânea/ A.n.s. / Monitoramento Tiss (PLSM270).

       2.  Selecione a opção Processar Envio, preencha os parâmetros e confirme.

       3.  Se o lote foi gerado sem erros, acesse a opção Ações Relacionadas / Gerar arq. envio. O sistema gera um arquivo .XTE que deve ser postado no portal da ANS.

       4.  Posteriormente baixamos o arquivo .XTR de retorno. Com o lote correspondente selecionado, acesse Ações Relacionadas / Imp. arq. retorno. Selecione o arquivo, confirme.

       5.  Se o arquivo .XTR importado contar críticas, podemos gerar o lote de reenvio. Acesse Ações Relacionadas / Reenvio guias criticadas. Informe os parâmetros Ano, Mês e Lote do lote original, confirme.

       6.  Nesse passo o sistema gera um lote somente com as guias que foram criticadas na importação do arquivo .XTR. Se o lote gerado não houver críticas, acesse Ações Relacionadas / Gerar arq. envio para gerar o arquivo .XTE.

[ Fornecimento Direto ] 

Utilizado para o envio de materiais/medicamentos diretamente ao beneficiário sem necessidade de um prestador.

Para geração desta demanda no SIGAPLS é necessário:

1. Cadastrar um prestador genérico e informa-lo no parâmetro MV_RDAPROP.
2. No SIGAPLS, acesse Atualizações -> Proc Contas → Digitação de Contas(PLSA498).
3. Digite uma guia para o prestador parametrizado(MV_RDAPROP) e com um procedimento marcado como Alto Custo.
4. Agora acesse Atualizações -> Proc Contas → Nota Fiscal de Entrada x Guia(PLSA298).
5. Vincule um procedimento a um item da nota.
6. Processe o Monitoramento TISS , e será criado um lote especifico com o campo B4M_TIPENV = '2 - Fornecimento Direto'

Procedimento para Configuração

 CONFIGURAÇÃO DE PARÂMETROS

1. No Configurador (SIGACFG), acesse Ambientes/Cadastros/Parâmetros (CFGX017). Crie o(s) parâmetro(s) a seguir:

Numérico

10000

Carácter

Ponto de Entrada

Exemplo: