O formulário de solicitação de reembolso assistencial pode ser dividido em 4 seções principais: - Dados do formulário
- Detalhes
- Complementos
- Anexos
Nessa seção são informados os dados da solicitação, detalhados abaixo: Dados do beneficiário- Carteirinha (obrigatório)
- Número do documento de identificação do beneficiário.
- CPF
- CPF do beneficiário que sofreu o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
- RG
- RG do beneficiário que sofreu o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
- Data da ocorrência (obrigatório)
- Data em que foi realizado o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
- Documento (obrigatório)
- Número do Recibo ou Nota Fiscal emitido pelo prestador.
- Valor do reembolso (obrigatório)
- Valor solicitado para reembolso.
- Tipo de reembolso (obrigatório)
- Apenas comentários de usuários
- Suprime todos os complementos gerados automaticamente pelo FLUIG, mantendo apenas os comentários dos usuários.
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