Nessa seção são informados os dados da solicitação, detalhados abaixo: Dados do beneficiário- Nome do Beneficiário (obrigatório)
- Carteirinha (obrigatório)
- Número do documento de identificação do beneficiário.
- CPF
- CPF do beneficiário que sofreu o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
RG RG do beneficiário que sofreu o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.- CPF
- RG
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Dados BancáriosDados bancários para depósito do valor de reembolso caso a solicitação seja deferida. Somente são permitidas contas-corrente de pessoas físicas. - Nome do Titular (obrigatório)
- CPF (obrigatório)
- Banco (obrigatório)
- Agência (obrigatório)
- Conta Corrente (obrigatório)
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Dados do Reembolso- Data da ocorrência (obrigatório)
- Data em que foi realizado o procedimento para o qual está sendo solicitado reembolso.
- Documento (obrigatório)
- Número do Recibo ou Nota Fiscal emitido pelo prestador.
- Valor do reembolso (obrigatório)
- Motivo (obrigatório)
- Descrever em detalhes o motivo da solicitação de Valor solicitado para reembolso.
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Dados BancáriosDados bancários para depósito do valor de reembolso caso a solicitação seja deferida. Somente são permitidas contas-corrente de pessoas físicas. - Banco (obrigatório)
- Agência (obrigatório)
- Conta Corrente (obrigatório)
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AnexosDe acordo com o tipo de reembolso selecionado serão exibidos botões para upload dos anexos requeridos por cada um, conforme a tabela de anexos por tipo de reembolso.
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