Contestação de Prestadores e Cooperados

 1. O que é o cadastros Rc0940a - Manutenção Prestadores / Usuários Portal de Contestação?

Este cadastro tem por objetivo definir quais usuários do sistema e prestadores da base que podem utilizar o Portal de Contestação Web, e quais as formas de acesso e contestação, os principais campos dessa tela são:

• Perfil: qual o perfil de acesso entre prestador da base ou empresa para usuários do sistema.
• Unidade: será exibido o código da unidade do Prestador parametrizada na Manutenção parâmetros globais do sistema.
• Prestador: se o perfil é prestador, deve-se informar um código de prestador a qual terá acesso ao Portal de Contestação Web.
• Código usuário: se o perfil é empresa, deve-se informar um nome de usuário do sistema que terá acesso ao Portal de Contestação Web.
• Dt. Limite: informar uma data de validade para o registro.

Tp. senha:

Para o perfil prestador, deve-se escolher entre:

• Clinicas: a senha será aquela parametrizada para a clínica do prestador.
• Prestador: a senha será aquela parametrizada na Manutenção de Prestadores.
• Portal de contestação: determina que a senha será aquela informada no parâmetro senha.
• Para o perfil empresa, deve-se escolher entre:
• Portal de contestação: determina que a senha será aquela informada no parâmetro senha.
• GP: a senha será aquela parametrizada na Manutenção usuários do produto (login no sistema).

• Senha: se o tipo de senha é Portal de Contestação, deve-se informar uma senha para o prestador/usuário.
• Tp. contestação: para o perfil prestador, escolha qual a forma de contestação de movimentos o prestador poderá realizar: contestação por período, por documento do contas médicas, por movimento do contas, por período/documento, por período/movimento, documento/movimento ou todos os tipos de contestação.
• Dias para cobrança: informar qual a quantidade de dias que o movimento poderá ser faturado. Após a quantidade informada o movimento não será faturado.
• Evento: se o perfil é prestador, deve-se informar o código do evento de desconto a ser utilizado para abater os movimentos do pagamento do prestador.

Opção Prestador x Glosas: se o perfil é prestador, informar os códigos de glosas que o prestador pode ter acesso. Somente os movimentos que possuem glosas parametrizadas serão visualizados pelo prestador no portal Web. Se informado o código "0" serão parametrizados todos os códigos disponíveis na Manutenção Glosa.

Opção Negociação de contestação: se o perfil é prestador, informe a negociação definida para o prestador utilizar o portal Web.

• Qtd. Recursos: informar uma quantidade de recursos que o prestador poderá solicitar/responder.
• Dias Prestador: informar uma quantidade de dias que o prestador terá para responder cada recurso.
• Dias operadora: informar uma quantidade de dias que a operadora terá para responder cada recurso.

 2. O que é o cadastro Rc0930a - Liberação de Períodos X Portal Contestação?

Este processo libera os movimentos (procedimento e insumos) para o portal de contestação Web. Serão liberados somente os movimentos que possuem as glosas parametrizadas para este prestador na Manutenção Prestadores/Usuários Portal de Contestação. Os períodos possuem situações que definem seu andamento na contestação, que variam entre:

• Não liberado para Portal de Contestação.
• Liberado para análise da Operadora.
• Analise concluída pelo Prestador.
• Reanalise da Operadora.
• Analise concluída pela Operadora.
• Contestação Encerrada.

Para utilizá-lo, informe os seguintes parâmetros

• Unid. Prest.: será exibido o código da Unidade do Prestador.
• Prestador inicial: informar qual a faixa de códigos de prestadores que terão seus movimentos glosados liberados no portal de contestação Web.
• Ano: informar o ano do período que deseja liberar os movimentos.
• Período inicial e final: informar a faixa de códigos dos períodos que se deseja liberar para o portal;

Selecione o(s) período(s) a ser(em) liberado(s) e execute a liberação através da opção Liberar Período.

Para excluir os movimentos do portal que ainda não foram iniciadas as análises de contestação, clique em Desfazer liberação.

 3. Como realizar os processos de contestação de Glosas - Portal Contestação Web?

Liberação de Movimentos para o Prestador

Informe o login da operadora previamente cadastrado

Verifique os períodos liberados para o portal.

Selecione a Aba Contestações em Andamento serão exibidas as seguintes opções:

• Status: é o status que se encontra o período desejado.
• Período: período de contestação desejado.

Após isso, clique duas vezes no período desejado que será apresentado na lista, conforme imagem abaixo:

Ao selecionar um período e clicar duas vezes você será direcionado para tela de análise do período.

Neste momento com o login de operadora é possível liberar os movimentos com status: Liberado para Analise da Operadora para que ele fique disponível para o prestador iniciar o processo de contestação.

Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

• Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.
• Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.
• Add/Del da Lista: adiciona ou remove movimentos da lista que está sendo visualizada.
• Analisar: marca movimentos como Analisado para que em próximas consultas o usuário saiba onde parou no processo de análise.
• Nova Observação: adiciona uma observação para um ou mais movimentos.
• Exportar: exporta os movimentos para Excel.
• Liberar Período: libera o período para o prestador possa acessar e iniciar o processo de contestação

Contestação de Movimentos Liberados

Para iniciar o processo de contestação, realize o login com um usuário perfil prestador.

Será possível visualizar os períodos liberados para o prestador logado.

Você poderá filtrar o período selecionado através dos filtros de Status e Período.

Clique duas vezes no período desejado presente na lista.

Será exibida a tela de análise do período, contendo todos os movimentos glosados.

Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

• Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.
• Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.
• Justificativa Prestador: opção para que o prestador possa acrescentar sua justificativa para a contestação da glosa. Esta justificativa poderá ser para um ou mais movimentos.
• Exportar: exporta os movimentos para Excel.
• Liberar Período: após realizar todas as justificadas necessárias o prestador deve acionar este botão para devolver o período para análise da operadora.

Parecer da Operadora

Para iniciar o processo de parecer da operadora, realize o login com um usuário do perfil operadora.

Selecione um período com o status Analise Concluída Pelo Prestador, e clique duas vezes para iniciar a análise.

Ao acessar a tela de análise, o usuário irá visualizar todos os movimentos que o prestador contestou para aquele período

O usuário poderá visualizar as justificativas informadas pelo prestador e também poderá incluir seu parecer.

Nesta Tela temos as seguintes funcionalidades:

• Buscar: realiza uma busca de movimentos com filtros avançados.
• Colunas: seleciona quais colunas devem ser visualizadas na tela de análise.
• Parecer Operador: esta opção permite que o usuário da operadora informe um parecer para um ou mais movimentos contestados pelo prestador.
• Valor a Abater: esta opção permite que operadora acrescente um valor a abater para um movimento contestado pelo prestador. A operadora pode selecionar para abater o valor pago ou abater um valor manual para um ou mais movimentos. Você poderá acrescentar ainda uma observação para este valor de abatimento.
• Nova Observação: adicionar uma observação para um ou mais movimentos
• Exportar: exporta os movimentos para Excel.
• Liberar Período: após realizar todas as justificadas necessárias clique em Liberar Período para devolver o período para análise da operadora.

Aceite Prestador

Nesta fase do processo, logado com o perfil prestador, você irá visualizar o processo com o status Análise Concluída pela Operadora.

1. Clique duas vezes no período para iniciar a análise do parecer da operadora.
2. Caso o prestador deseje aceitar o parecer da operadora e assim encerrar o processo de contestação, ele pode clicar no botão "Aceite". O processo de aceite irá lançar no GP estes movimentos com os novos valores acordados.
3. Caso o prestador não queira aceitar o parecer, ele pode fazer novas justificativas e iniciar um novo ciclo de contestação. O prestador poderá fazer o uso deste recurso apenas pela quantidade de vezes parametrizadas para o mesmo no cadastro RC0940a.
4. Além da quantidade de recursos, o prestador também deverá respeitar o tempo limite parametrizado para realização de cada recurso, do contrário não conseguirá realizar o mesmo.
5. Após o aceite, o processo pela ferramenta web é concluído. Poderão ser gerados relatórios e efetuado consultas por movimentos contestados diretamente pelo GP.

 4. O que é o processo Rc0920a - Consulta de Movimentos Contestados?

Este processo permite consultar informações sobre os movimentos (procedimentos e insumos) que foram criados a partir da conclusão da contestação realizada no Portal de Contestação Web. Somente movimentos de contestação, oriundos do Portal de Contestação Web, serão visualizados.

Através do botão Parâmetros, informe qual o tipo de consulta:

• Por prestador: informe qual a unidade e código do prestador que será consultado, dentre os disponíveis na Manutenção Prestadores.
• Por beneficiário: informe o código da unidade do beneficiário e código da carteira do beneficiário, dentre as disponíveis na Manutenção Documento Identificação Beneficiário ou Consultas Beneficiários Outras Unidades.
• Por lote: informe o código da unidade e código do prestador entre os disponíveis na Manutenção de Prestadores, número do lote de importação e número da sequência do lote entre os disponíveis na Atualização Lote Importação.
• Seleção do período: informar o ano e número do período de movimentação do Contas Médicas, dentre os disponíveis na Manutenção Períodos Movimentação.

Através da tecla 3-Inf-Movimentos acesse a barra de botões que dispõe as seguintes funções:

• Dados docto: visualiza informações sobre o documento do Revisão de contas como carteira do beneficiário, transação, série e número do documento, data de realização/alta e motivo da alta.
• Prestadores: visualiza informações sobre os prestadores relacionados ao movimento como: prestador principal, prestador solicitante, prestador de pagamento e validade.
• Glosas: visualiza as glosas relacionadas ao movimento que originou a contestação.
• Dados Cont.: visualiza informações sobre valores contestados e aceitos, situação do processo de contestação, situação do pagamento e descrições dos pareceres e justificativas de cada recurso.
• Histórico: visualiza o histórico da contestação com informações sobre os recursos realizados pelo prestador e retornos da operadora.
• Fim: fecha a tela atual.

 5. O que é o relatório Rc0910a - Relatório de Movimentos Contestados?

Este relatório lista os procedimentos e insumos gerados no Portal de Contestação Web. Os movimentos contestados são visualizados somente através deste relatório, pois, possuem situação diferente dos demais movimentos do Contas Médicas.

Parâmetros:

• Liberados pagamento: indicar se os movimentos pagos devem ser visualizados.
• Liberados faturamento: indicar se os movimentos faturados devem ser visualizados.
• Mostrar Glosa do movimento: indicar se devem ser visualizadas as glosas dos movimentos.
• Mostrar justificativa/parecer: indicar se haverá visualização das justificativas e pareceres de cada movimento contestado.
• Exportar: indicar se o relatório deve ser gerado também no formato CSV ou diretamente para o Excel ou não exportar o relatório. Para ambos os tipos haverá a geração do relatório padrão.

Selecione uma classificação para os registros do relatório.

Informar os campos para seleção dos registros:

• Ano período: informar o ano do período do Contas Médicas relacionado ao movimento.
• Nro. Período: informar o número do período do Contas Médicas disponível na Manutenção Períodos Movimentação.
• Modalidade: informar um código de modalidade disponível na Manutenção de Modalidades.
• Termo: informar um código de termo relacionado a modalidade e disponível na Manutenção contratos.
• Transação: informar o código da transação disponível na Manutenção transação movimento.
• Unidade executante: informar o código da unidade executante disponível na Manutenção cadastro Unidades.
• Prestador executante: informar o código do prestador executante disponível na Manutenção de prestadores.
• Especialidade exec. informar o código da especialidade disponível na Manutenção Especialidade Médicas.
• Grupo Prestador: informar o código do grupo de prestadores disponível na Manutenção grupo de prestadores.
• Glosa: informar o código de glosas disponível na Manutenção Glosa.
• Tipo Movimento: escolher qual o tipo de movimento será considerado no relatório entre: procedimento ou insumo ou ambos movimentos.
• Tipo de insumo: se o tipo de movimento é insumo ou ambos, informar o código do tipo de insumo disponível na Manutenção tipos de insumos.
• Insumo: se o tipo de movimento é insumo ou ambos, informar o código do insumo disponível na Manutenção Insumo.
• Procedimento: se o tipo de movimento é procedimento ou ambos, informar o código do procedimento relacionado à Manutenção procedimentos amb.

Através do botão Imprime o relatório é gerado.