Este documento é material de especificação dos requisitos de inovação, trata-se de conteúdo extremamente técnico.

Especificação
Produto	HIS	Módulo	FATURAMENTO
Segmento Executor	Saúde
Projeto¹		IRM¹
Requisito¹		SubTarefa¹
Chamado²	XTKVJF – UNIMED PORTO ALEGRE
Release de Entrega Planejada		Réplica
País	(x ) Brasil ( ) Argentina ( ) Mexico ( ) Chile ( ) Paraguai ( ) Equador ( ) USA ( ) Colombia ( ) Outro _____________.
Outros

Objetivo

Criação de processo informatizado com base nas regras de negócios do convênio IPERGS para atendimento a beneficiários, cobranças e faturamento hospitalar.

Definição da Regra de Negócio

RN001 – Cadastrais - COPARTICIPAÇÃO

Criação de um cadastro de categorias de coparticipação com possibilidade de informar valor monetário e percentual;
Criação de parâmetros para aplicabilidade da coparticipação;(Ver em RI-001)
- Aplicar a categoria de coparticipação para o convênios IPERGS;
  - Aplicar a categoria de coparticipação para os tipos de atendimentos;
    - Internação;
    - Ambulatório;
    - P.A ;
    - Consultas;
    - Exames;
  - Aplicar o percental conforme categoria de coparticipação;
  - Permitir cadastro por vigência de datas;
  - Permitir escolha do grupo de procedimentos que terá valor de coparticipação;

RN002 – Registro de atendimento – COPARTICIPAÇÃO (Ver RI-0002).

Se o parâmetro de aplicar categoria de coparticipação for verdadeiro e se o tipo de atendimento for um dos que estiverem parametrizados, então;
- Solicitar no registro de atendimento a categoria de coparticipação;
- O sistema permitirá que a coparticipação pertinente ao paciente seja assumido por outro convênio. Exemplo:
  - Parte principal do Convênio IPERGS e coparticipação do convênio Saúde PAS.

RN003 – Lançamento de Débitos – COPARTICIPAÇÃO.

O Sistema deve considerar a categoria de coparticipação para todos os itens lançados na conta do paciente conforme tipo de atendimento. Exemplo: Percentual ou valor monetário.

RN004 – Cálculo dos Débitos – COPARTICIPAÇÃO.

O sistema ao identificar a categoria de coparticipação deverá gerar duas contas. Uma conta convênio e uma conta Particular ou Convênio que assumirá a coparticipação do beneficiário. Os lançamentos deverão estar nas duas contas conforme percentual ou valor monetário. Exemplos:
- Lançamento de uma consulta:
  - Na conta do convenio IPERGS aparecerá o código do procedimento e o valor da consulta decrescido o valor da coparticipação;
  - Na conta particular/ Convênio aparecerá o código do procedimento e o valor da coparticipação;
- Lançamento de um Exame:
  - Na conta do convênio IPERGS aparecerá o código do procedimento e o valor do Exame decrescido o valor da coparticipação;
  - Se o parâmetro da categoria de coparticipação estiver marcado para SATD(ver RI-0001) e não estiver marcado para MAT/MED e houver este tipo de despesas, estes não terão coparticipação, serão cobrados integralmente do convênio IPERGS;
  - A ordem de lançamento na conta será;
    - Exame;
    - Mat/Med utilizados no exame em questão.
  - Considerar o cálculo da coparticipação conforme tabela. Sem considerar repasse de honorário.

Exemplo:

- - - Tomografia Preço IPERGS = R$100,00.
      - Coparticipação de 5%.
        
        Conta convênio = R$ 95,00
        
        Conta paciente/Convênio = R$ 5,00.
- Na conta Particular ou de convênio aparecerá o código do procedimento e o valor referente a coparticipação;
  - Se a coparticipação for assumida por outro convênio o modelo de apresentação da conta será;
    - Envio de cópia dos documentos da conta diretamente ao convênio - conta analítica e nota fiscal física.
    - O Valor a ser cobrado do convênio que assumiu a coparticipação é com base na tabela IPERGS.
- Nos processos de coparticipação, se uma conta particular for fechada e encerrada(NFE), caso haja necessidade de mais lançamentos para o paciente e estes forem com coparticipação, o sistema deverá identificar que a conta particular inicial foi fechada. Assim, o mesmo deverá abrir uma nova conta particular automaticamente para receber o restante dos lançamentos.

RN005 – Na conta de gastos – COPARTICIPAÇÃO.

No relatório da conta deverá ser acrescido um campo para demonstrar qual foi a categoria de coparticipação informada no momento do atendimento;

RN006 – Emissão da nota fiscal para convênio e ou Particular é uma funcionalidade já existente no sistema e não requer desenvolvimento Ver RI-006;
RN007 – CADASTROS – Unidades de Medidas.

Criação de tela de "DE PARA" para a codificação das unidades de medidas padrão IPERGS – ver tela RI-007.

RN008– CADASTROS – Criação de tabela de procedimentos IPERGS a mesma utiliza codificação baseada na CBHPM;

Deverá ser implementado uma rotina no sistema que busque as tabelas disponíveis no site do IPERGS e faça atualização automática no sistema. Estas estão disponíveis no site do convênio IPERGS.
- Está atualização deve ser por vigência para não afetar contas anteriores;
- Nesta tabela a ser criada deverá conter os valores de honorários diferenciados quando a autorização do mesmo for efetuada via PINPAD.
- Criar parâmetro por estação de trabalho(Computador) que irá ter um PINPAD instalado. Este parâmetro deve sinalizar que o valor do honorário é o com PINPAD associado.
  - O convênio IPERGS paga um valor diferenciado para atendimentos que utilizam o PINPAD;
Permitir a inserção de dados manualmente na tabela importados do IPERGS.
Estrutura da Tabela de Honorários e dados da tabela http://www1.ipe.rs.gov.br/download/honortxt.html

RN009 – CADASTROS – Criação de tabela de DESPESAS(Diárias,Taxas,Serviços,Materiais Indenizáveis,Medicamentos, Órtese e Prótese).

Os Itens classificados como medicamentos nesta tabela são medicamentos que não tem relação com o Brasindice.
Ex: 23013028 - Mat/med/taxa da colonoscopia diagnostica - pacote
Deverá ser implementado uma rotina no sistema que busque as tabelas disponíveis no site do IPERGS e faça atualização automática no sistema.
- Está atualização deve ser por vigência para não afetar contas anteriores;
Estrutura da Tabela de Despesas e dados da tabela http://www1.ipe.rs.gov.br/download/desphosptxt.html
Verificar a atual estrutura do sistema(HIS) para cadastro e utilização dos medicamentos BRASINDICE no processo do convênio IPERGS.

RN010 – CADASTROS – Criação de cadastro de código de débitos na conta e no TXT;

- O convênio IPERGS exige que os arquivos TXT enviados do prestador para operadora, em determinados tipos de movimentos utilizem uma codificação especial. Exemplo;
  - Na TR 35 – Exames complementares, todo medicamento utilizado no exame dever ir no código "35022001";
  - TR 35 requer o caminho do Laudo em PDF.Ver tela RI-010 – TR 35
  - NA TR 55 todos medicamentos utilizados no P.A. devem ser agrupados no código 98007530 e os Materiais no código 98007963.
  - Nas TR's 76 e 86 - Referente ao Brasindice o Ipergs utiliza a codificação do BRASINDICE e codificação interna especifica, que é o código 701 para medicamentos.
    - Exemplo:

RN011 – CADASTROS – Criação de cadastro para códigos de cobrança de taxa de armazenamento sobre medicamentos que são BRASINDICE. Portaria 188/2014 (Ver RI-009 ) TR'S 76 e 86 – DESPESAS.

Para pronto-atendimento TR 55 (códigos 98007530 e 98007963 – Não se aplicam as regras de taxas;
Para Exames complementares TR 35 - SADT, onde não há cobrança por códigos do Brasindice e para o código 32200005, permanece a forma de cobrança atual, ou seja, Não se aplicam as regras de taxas;
Medicamentos Oncológicos – são código diferentes e mesma regra de cálculo, porém, com percentuais diferentes, pois são para medicamentos oncológicos.(ver RI-009)
- Código 2070 - Complemento de diárias e taxas medicamentos da conta);
- Código 2089 - Complemento de taxa de logística;
Toda conta onde houver cobrança de medicamento (código Brasindice) deverá apresentar os dois códigos (ou os quatro, no caso de internações que possuírem também medicamentos oncológicos).
Contas ambulatoriais com tratamento quimioterápico terão apenas os códigos 2070 e 2089.
O sistema terá que ter um identificador dos medicamentos oncológicos para poder aplicar as taxas nestes;
As taxas devem ser as últimas referências das TR's de Despesas: TR75,TR 85.Estes lançamentos são por conta.
Na conta, após o fechamento para faturamento o sistema criará dois ou quatro lançamentos com as taxas de armazenamento.

Exemplo medicamentos não oncológicos;
- Código 2054 - Complemento de diárias e taxas
- Código 2062 - Complemento de taxa de logística

Exemplo de cálculo:
Código 2054 – Se o valor Total de Medicamentos for 432627(soma de todos Medicamentos BRASINDICE) então; .Calculo: 432637 X 15,29% = 66157
Código 2062 – Se o valor Total de Medicamentos for 432637((soma de todos Medicamentos BRASINDICE) então; Calculo: 432637 X 22,94% = 99258
RN012 – CADASTROS – Profissionais médicos autorizados a solicitar exames pelo IPERGS.
O Convênio IPERGS faz uma atualização mensal dos profissionais médicos credenciados a solicitar exames. Com este cadastro atualizados o risco de glosas será reduzido. Esta será uma rotina que vai rodar via serviço no sistema e será automatizada para ser rodado 1 vez ao mês. O sistema fará o download direto do site do IPERGS.
Também será desenvolvido uma consulta direta no site do IPERGS para buscar e elegibilidade do médico para solicitar exames;

Atualmente o IPERGS não dispõe de webservice para esta consulta. O processo deverá ser o de passagem do CRM como parâmetro de consulta e o sistema deverá tratar o retorno desta informação automaticamente. Exemplo:
- http://webgen.procergs.com.br/cgi-bin/webgen2.cgi?TR=smh-solicitante-con&n08-crm=12345 ;

RN013 – LANÇAMENTOS SEQUENCIAIS de Débitos – Será implementado no sistema o processo de associação de diversos boletins de atendimentos ambulatoriais em uma única conta(RI-005). Exemplo: Troca de curativo que é feito em vários dias. No final destes atendimentos a área de faturamento poderá agrupar os itens destes boletins em uma única conta. Regras para atendimentos sequenciais;

Parâmetro por convênio "Permite atendimento sequencial";
Será aberto um boletim por atendimento;
Ao final dos atendimentos a área de faturamento irá selecionar os atendimentos que serão agrupados em uma única conta;;
A data inicial do atendimento será sempre a data menor dos atendimentos selecionados para agrupamento;
A data final será sempre a data maior;

RN014 – Criação de Rotina no sistema para lançamento de MAT/MED e Procedimentos para terceiros. Exemplo: Hemoderivados que são pagos diretamente ao prestador que forneceu a bolsa de Sangue. Registro nas TR's 75/85.
RN015 – Faturamento – Criação de Rotina para geração das faturas em formato TXT para convênio IPERGS por tipo de Atendimento; A geração será conforme protótipo sugerido na RI-011.

TR025 - Consultas
TR035 – Exames Complementares
TR055 – Atendimento em P.A
TR075/085 – Atendimento Internado e Atendimento em Ambulatório.

RN016 – Faturamento – Layout do cabeçalho Do Arquivo de envio
Este cabeçalho é comum para todos os tipos de Registros

- - Sequencia 03 – é o somatório de todas as contas que compõem o arquivo TXT.
  - Sequencia 04 – é o somatório de todos lançamentos que compõem cada conta.
    Exemplo:
    
    RN017 – Faturamento – de Consultas médicas – Geração TXT TR 25. Cada Nota terá um cabeçalho e seus detalhes.
    Cabeçalho.
    
    Detalhe.
    
    RN018 – Faturamento – de Serviços complementares – Geração de TXT TR 35.
    Neste arquivo serão gerados todos os registros referentes a Exames - SADTS. Ex. Imagem, Laboratório.
    Cabeçalho
    
    Detalhe
  - Sequencia 6 – Ela se refere aos medicamentos e matérias utilizados no exame principal. Ou seja o Exame sempre vem a frente dos insumos. Exemplo. Ressonância magnética com contraste e utilização de medicamentos.*
    Em primeiro lugar virá a linha com o código da Ressonância magnética e a próxima linha é o código com o agrupamento dos insumos (32200005).
    Outro fator importante neste processo é com relação a conversão dos valores em CH´s. A quantidade de CH´s quando for calculada deve ser truncada e nunca arredondada para mais ou para menos. Exemplo: R$170 / 0,0645 = 2635,6589 o sistema deve truncar a quantidade em 2635 e não arredondar para 2636.
    **Sequencia 08 – Esta sequência refere-se ao caminho do laudo de exames em PDF. Esta é uma determinação do convênio IPERGS que exige o envio do Laudo junto com o arquivo de cobrança. O software IPEWIN permite que o cliente faça está anexação após a geração do TXT.
Existe a possibilidade deste processo ser automatizado, desde que o cliente tenha um repositório de laudos em pdf e que estes façam referência ao pedido de exames e ao paciente. Assim, este processo operacional de anexar o laudo manualmente não seria necessário.

RN019 – Faturamento – de Pronto Atendimento – Geração de TXT TR 55.
Cabeçalho.

Exemplo:

Detalhe.

- - sequencia 06 – quando houver um atendimento médico clinico após o lançamento da linha do código de honorário e caso haja utilização de MAT/MED o sistema deve agrupar estes nos seguintes códigos;*
98007530 – Agrupa todos medicamentos;
98007963 – Agrupa todos Materiais.

Note a conta acima e veja como fica no TXT

Respeitar a quantidades de lançamentos por Nota. Para este tipo de nota a quantidade é <= 20 linhas.
Manter o mesmo paciente na mesma nota. Exemplo: se uma nota já estiver com 16 linhas e o próximo paciente for ocupar 5 linhas. A nota deve ser fechada com 16 linhas e o próximo paciente vai para outra nota com apenas 5 linhas.

Observe que a nota foi até a linha 18, pois o próximo paciente ultrapassaria as 20 linhas por nota. Assim, o próximo paciente ficou n a próxima nota.

RN020 – Faturamento – de Internados / Ambulatorial Geração de TXT TR 75 / 85.

TR 75 – Internados;
TR 85 – Ambulatório;

As duas TR'S tem o mesmo layout e o que diferencia uma da outra é o seu tipo de nota.
Cabeçalho Geral – Identifica qual o designativo da TR.

Cabeçalho Honorários – Identifica o código do procedimento principal.

- - - - Para estes tipos de Notas TR 75 e 85 existem os seguintes cabeçalhos e Detalhes;*
A TR 75 terá;
- Cabeçalho TR 75 com o somatórios Geral de todas as TR'S;
- Cabeçalho TR 75 com dados de Honorários – Procedimento principal da Internação/Ambulatório;
- Cabeçalho TR 76 com os somatórios totais referentes a DESPESAS
- Detalhe TR 76 com as DESPESAS Abertas;
- Cabeçalho TR 77 com os somatórios totais referentes a SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES.
- Detalhe TR 77 com os SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES abertos;

A TR 85 terá;
- Cabeçalho TR 85 com o somatórios Geral de todas as TR'S;
- Cabeçalho TR 85 com dados de Honorários – Procedimento principal da Internação/Ambulatório;
- Cabeçalho TR 86 com os somatórios totais referentes a DESPESAS
- Detalhe TR 86 com as DESPESAS Abertas;
- Cabeçalho TR 87 com os somatórios totais referentes a SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES.
- Detalhe TR 87 com os SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES abertos;

Cabeçalho TR 76/ 86 com os somatórios totais referentes a DESPESAS

Detalhe TR 76 / 86 com as DESPESAS Abertas;

Cabeçalho TR 77/87 com os somatórios totais referentes a SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES.

Detalhe TR 77 com os SERVIÇOS COMPLEMENTARES – EXAMES abertos;

Seq 06 – Código prestador terceiro que forneceu uma Bolsa de Sangue. Exemplo Os itens são abertos na conta.

Rotinas Envolvidas
Rotina	Tipo de Operação	Opção de Menu

Fora do Escopo

N/At

Protótipo de Tela

Regras da Interface


RI-001	No sistema será criado um cadastro de coparticipação com valor monetário e percentual por tipo de atendimento. Ou seja, o cliente poderá optar qual índice ou valor será utilizado. Exemplo: Atendimento de consulta médica a coparticipação será em valor. Exemplo de Cadastros de Categorias de coparticipação; Para P.A a regra de cobrança é de 50% para todos procedimentos independente da categoria. Se não existir a coparticipação para determinado tipo de atendimento, basta não cadastra-la. O sistema entenderá que todo valor da conta será cobrado do convênio. Exemplo de Cadastros de Categorias de coparticipação; Para Consultas a regra de cobrança é conforme a faixa de Categoria e somente será aplicada para o Grupo Consultas. Exemplo de Cadastros de Categorias de coparticipação; Para SADT** a regra de cobrança é conforme a faixa de Categoria e somente será aplicada para o Grupo SADT.
RI-002	No atendimento após a escolha do convênio o sistema irá solicitar a categoria de coparticipação. Também será solicitado de quem será a cobrança da coparticipação. Se for informado convênio o sistema solicitará o código do convênio que assumirá está. O Valor da coparticipação sempre terá como base a tabela de preços do IPERGS, mesmo que um outro convênio assuma esta coparticipação.
RI-O03	Será criado uma parametrização especial para convênios que utilizam regras especificas no caso o IPERGS. Desta forma, as mesmas não influenciarão nas regras já existentes para os convênios atuais. Como o convênio IPERGS não é regido pelas regras da ANS ao desabilitar a opção: "Este convênio Utiliza TISS" o sistema não apresentará as opções dispostas no quadro abaixo.
RI-O04	O sistema irá gerar duas contas. Uma do convênio IPERGS e outra que poderá ser Particular ou outro convênio.
RI-O05	Lançamentos Sequenciais - Com base no parâmetro de convênio – "Permite Atendimento sequencial" o sistema permitirá que vários boletins sejam associados a uma única conta ambulatorial. A área de faturamento poderá efetuar esta transferência.
RI-O06	A funcionalidade para emissão de NF e RPS já está contemplada no sistema. Exemplo de tela para Emissão de NF para convênio. Exemplo de tela para Emissão de RPS particular.
RI-O07	Criação de tela "De para" das Unidades de medidas dos produtos para contemplar a codificação do convênio IPERGS.
RI-O08	Para TR's 35 Exames e 55 – Atendimento P.A será implementado uma regra de substituição e agrupament0 de códigos de despesas.
RI-009	Exemplo de telas para parâmetros dos o cálculos das taxas de armazenamentos "Diárias e Taxas" sobre os medicamentos BRASINDICE e agrupamentos nos códigos: 0002054,00002062,00002070 e 0002089. Aplicabilidade nos atendimentos Ambulatoriais e Internados. Na tabela de preços do convênio IPERGS informar se o medicamento é oncológico. Na tela de taxas e Regras – Regras convênio IPERGS criar a tela de parâmetro dos percentuais por código agrupador.
RI-O10	Exemplo de Arquivos de envio de faturas para o convênio IPERGS conforme TR's. Exemplo Registro HEADER que é comum a todas as TR's; Exemplo TR 25 Exemplo TR 35 Exemplo TR 55 Exemplo TR 75,76,77 –Internados Exemplo TR 85 86 87
RI-011	A geração dos arquivos de TXT de envio será conforme protótipo abaixo. Selecionar as contas que farão parte de lote(SMH) e confirmar. O sistema fará a geração do TXT. Após, fazer o download deste. O download será em um diretórios da própria estação de trabalho.