- Visão Geral
- Exemplo de utilização
- Envio do Arquivo XML à Operadora de Saúde
- Fluxos
- Códigos dos Erros Apresentados na Verificação do XML
- Parâmetros Utilizados
- Configurações do Ambiente
- Upload do Arquivo XML Através do Portal de Saúde(Prestador)
- Rotina Gerenciador XML TISS
- Digitação do Contas Médicas
- Lotes de Pagamento
- Relatórios do Pagamento
01. VISÃO GERAL
Objetivo
Este documento tem como objetivo demonstrar todo o processo de importação de guias TISS no formato XML, além das principais tabelas, campos e parâmetros utilizados.
Introdução
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu um padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS - para registro de intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde.
Assim, a ANS elaborou um padrão de guias para a troca eletrônica de informações, cujos objetivos são aprimorar a comunicação entre os responsáveis do setor, reduzir o uso de papel, agilizar o acesso do beneficiário aos serviços de saúde, facilitar o acesso às informações necessárias para estudos epidemiológicos, favorecer a análise de custos e benefícios para investimento na área de saúde, reduzir custos administrativos, melhorar a qualidade da assistência à saúde, além de possibilitar que analises sejam realizadas para otimizar recursos e aumentar a qualidade de gestão.
As guias do padrão TISS são modelos formais de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador à operadora de saúde. São elas:
- Guia de Consulta - utilizada exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultório.
- Guia de Serviços Profissionais/Serviços Auxiliar Diagnóstico e Terapia – utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos, tais como: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS).
- Guia de Solicitação de Internação – utilizada para solicitação de internações de pacientes atendidos em consulta médica (eletiva ou não), em remoções e em atendimento domiciliar, tendo em vista a continuidade de tratamento em regime hospitalar.
- Guia de Resumo de Internação – utilizada para finalização do faturamento de internação.
- Guia de Honorário Individual – utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais, casos sejam pagos diretamente ao profissional.
- Guia de Tratamento Odontológico (Solicitação, Cobrança e Pagamento) – utilizada por profissionais odontológicos.
- Guia de outras Despesas – utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, tais como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Resumo de Internação), não existe isolada. Utilizada para discriminação de medicamento, aluguéis, gases e taxas diversas não informadas na guia principal.
- Guia de Demonstrativo de Pagamento – são documentos enviados da operadora de saúde para o prestador com a finalidade de fornecer extratos das contas de produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.
- Guia Demonstrativo de Análise de Conta Médica – são documentos enviados da operadora de saúde ao prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo, é possível que o prestador faça uma previsão das contas a serem pagas pela operadora de saúde e solicite uma revisão de possíveis glosas, baseadas nos detalhes do processamento das guias.
Tabelas de Domínio - TISS(Versão 2.02.03)
Tabelas de Domínio ANS: São tabelas com códigos padronizados de registros utilizados nos arquivos XML.
Tipo Logradouro:
Código | Descrição |
---|---|
001 | Acesso |
002 | Adro |
004 | Alameda |
005 | Alto |
007 | Atalho |
008 | Avenida |
009 | Balneário |
010 | Belvedere |
Demais tabelas de domínio:
- Conselho profissional
- Tipo de internação
- Regime de Internação
- Tabelas
- Tipo de consulta
- Tipo de doença
- Unidade de tempo de doença referida pelo paciente
- Indicador de Acidente
- Tipo de atendimento
- Tipo de saída na Guia de SP/SADT
- Tipo de saída na guia de consulta
- Tipo de acomodação
- Motivo de saída da internação
- Óbito em mulher
- Tipo de Faturamento
- Via de acesso
- Técnica utilizada
- Grau de participação
- Faces do dente
- Situação Inicial
- Regiões
- Dentes
- Status do protocolo
- CBO-S (especialidade)
- Glosas, negativas e demais mensagens.
Lista completa das tabelas de domínio TISS disponível em:
02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO
Envio do Arquivo XML à Operadora de Saúde
O módulo Plano de Saúde permite que os PRESTADORES façam o envio dos arquivos XML à OPERADORA diretamente no Portal Plano de Saúde (Prestador), por meio do upload via website.
Ao enviar um arquivo XML, o PRESTADOR visualiza se o arquivo foi acatado ou não acatado. Caso não acatado, o PRESTADOR ainda pode emitir um relatório que demonstra quais inconsistências devem ser corrigidas no arquivo.
Caso o PRESTADOR não tenha a possibilidade de enviar os arquivos XML via Portal, ou a OPERADORA não disponibilize essa facilidade, há a opção de a própria OPERADORA submeter os arquivos XML através do módulo Plano de Saúde, por meio da rotina Gerenciador XML TISS (PLSA974).
Por essa rotina, a OPERADORA faz a importação das guias para dentro do sistema, gerando assim o fluxo interno da análise de contas até o pagamento para seus PRESTADORES.
Para facilitar o entendimento desse processo e seus possíveis cenários, foram elaborados fluxogramas que ilustram a interação PRESTADOR à OPERADORA.
Fluxos
Processos do Prestador Através do Portal
Se a OPERADORA utilizar a funcionalidade de Upload via Portal:
Se a OPERADORA não utilizar a funcionalidade de Upload via Portal e;
Se o parâmetro MV_PLSOBPT = 1 ou se o campo BAU_OBRPTO = SIM no cadastro do PRESTADOR:
Processos da Operadora Através do Remote(SIGAPLS)
Se a OPERADORA utilizar a funcionalidade de Upload via Portal:
Se a OPERADORA não utilizar a funcionalidade de Upload via Portal e o PRESTADOR entrega os arquivos XML manualmente à OPERADORA:
Código dos Erros Apresentados na Verificação do XML
A lista abaixo demonstra os possíveis códigos que podem ser apresentados na verificação do arquivo XML, caso não seja acatado:
Código de Erro | Descrição |
---|---|
ERRO [09Q] | Habilita checagem DE/PARA TUSS! |
ERRO [560] | Para a solicitação referente a esta internação já consta data de alta |
ERRO [561] | Incompatibilidade de informação entre tipo de faturamento e data de alta |
ERRO [091] | Solicitação não encontrada para este usuário |
ERRO [063] | Participação de serviço informada invalida |
ERRO [575] | Participação informada não existe para este procedimento ou o procedimento não possui nenhuma participação cadastrada. |
ERRO [X00] | Não foi possível criar os diretórios padrões TISS |
ERRO [X01] | Arquivo(s) de Schemas não encontrado(s) |
ERRO [X02] | Não foi possível encontrar o Cabeçalho nos Schemas |
ERRO [X03] | Mensagens da operadora não encontrada nos Schemas |
ERRO [X04] | Não foi possível encontrar as Mensagens do prestador no Schemas |
ERRO [X05] | Não foi possível encontrar o Epilogo no Schemas |
ERRO [X06] | Numero sequencial no nome do arquivo inválido |
ERRO [X07] | Delimitador não encontrado no nome do arquivo |
ERRO [X08] | Tamanho do hash no nome do arquivo inválido |
ERRO [X09] | NameSpace definido incorreto com base nos Schemas |
ERRO [X10] | Especialidade não encontrada no sistema, para este prestador, com base no CBOS informado no arquivo. |
ERRO [X11] | Estrutura da TAG CABECALHO não definida, ou definida de maneira incorreta, no arquivo submetido. |
ERRO [X12] | Estrutura da TAG PRESTADORPARAOPERADORA não definida, ou definida de maneira incorreta, no arquivo submetido. |
ERRO [X13] | Estrutura da TAG EPILOGO não definida, ou definida de maneira incorreta, no arquivo submetido. |
ERRO [X14] | Versão do arquivo não aceito pela operadora |
ERRO [X15] | Hash inválido, diferença entre informado e a validação do conteúdo. |
ERRO [X16] | Tipo de guia enviada no arquivo não permitida ou incorreta. |
ERRO [X17] | Conteúdo que identifica o prestador na operadora está inválido. |
ERRO [X18] | Tipo de transação inválido para o tipo de guia |
ERRO [X19] | Código do numero de registo na ANS enviado invalido |
ERRO [X20] | Não existe calendário de pagamento, cadastrado na operadora, para esta competência. |
ERRO [X21] | Matricula do beneficiário não reconhecido pela operadora na data informada |
ERRO [X22] | CID informado inválido. |
ERRO [X23] | Numero da senha de autorização enviada inválida. |
ERRO [X24] | Código que identifica o contratado não reconhecido pela operadora |
ERRO [X25] | Especialidade não encontrada no sistema com base no CBOS informado no arquivo |
ERRO [X26] | Código que identifica o executante não reconhecido pela operadora |
ERRO [X27] | Código de evento enviado inválido ou bloqueado pela operadora |
ERRO [X28] | Quantidade pré-autorizada diferente da enviada |
ERRO [X29] | Local de atendimento não encontrado com base no endereço enviado |
ERRO [X30] | Não foi possível localizar uma composição para este evento |
ERRO [X31] | Não foi possível localizar uma tabela de pagamento valida para este evento |
ERRO [X32] | Problemas com o contrato do beneficiário na data informada |
ERRO [X33] | Não foi Operadora localizada com base no registro da ANS enviado, diferente da operadora padrão. |
Parâmetros Utilizados
O fluxo operacional do TISS permite diversas parametrizações e configurações. Os parâmetros utilizados são:
Parâmetro | Descrição |
---|---|
MV_PCEPXML | Complemento do endereço que será impresso no protocolo |
MV_PENDXML | Endereço que será exibido no protocolo |
MV_PLCDPXM | Tipo de tabela dos procedimentos genérico que possam ser criados pelo importador XML |
MV_PLGSENW | Indica se deve ser gerada senha no momento da autorização/liberação |
MV_PLLIARU | Quantidade de registros que devem ser exibidos na tela de importação XML |
MV_PLNMUDF | Indica se NAO deve mudar a fase das guias apos execução da importação XML |
MV_PLPSPXM | Código dos procedimentos genéricos que possam ser criados pelo importador XML |
MV_PLSNAPL | Tipo de Participação do tipo NAO se aplica participação financeira |
MV_PNOMXML | Nome da operadora que será impresso no protocolo |
MV_POGTISS | Indica se devem ser impressas guias no padrão TISS pelo Portal do prestador. |
MV_POPEXML | Bairro, Cidade e Estado da Operadora. |
MV_TISSDIR | Indica o path dos arquivos relacionados ao fluxo TISS |
MV_TISSVER | Versão do TISS que esta sendo usada pela operadora |
Configurações do Ambiente
Para se utilizar a funcionalidade de upload dos arquivos XML TISS através do Portal Plano de Saúde (Prestador), são necessárias as seguintes configurações:
- No arquivo ini, deve ser configurada a sessão do robô de importação:
- O robô de importação é responsável por ler automaticamente o arquivo XML enviado pelo PRESTADOR e efetuar a sua validação. Acatando ou não o arquivo enviado.
Exemplo da configuração da sessão do robô:
[ONSTART]
JOBS=XML_ROBOT
; representa uma espera de 10 segundos
Refreshrate=10
[XML_ROBOT]
ENVIRONMENT= nome_do_ambiente
; nome da função que checa as regras e define se o arquivo foi acatado ou não
main=xmlroute
No ambiente de utilização do módulo Plano de Saúde, é necessário configurar a empresa e filial de uso do robô:
; empresa e filial para executar o robo (UPLOAD XML)
EMPROBOXML=código_empresa
FILROBOXML=código_filial
2. Na sessão de acesso do Portal Plano de Saúde, configurar o diretório do servidor onde os arquivos XML ficarão armazenados:
; esse caminho deve estar abaixo do RootPath
UPLOADPATH=\Tiss\UpLoad
3. Ter os arquivos js, jspls.js, estilo.css e imagens .gif dentro do diretório web do servidor.
- Esses arquivos são encontrados no pacote SIGAPLS - Melhorias no Processo da TISS, disponível no Portal do Cliente, opção Downloads e no Portal do TDN.
Upload do Arquivo XML Através do Portal Plano de Saúde(Prestador)
- No Portal Prestador, acesse Portal TISS/Upload XML TISS.
- A tela apresenta os seguintes componentes:
Campo para selecionar o arquivo XML TISS a ser enviado à OPERADORA.
Legenda demonstrando o tipo do arquivo XML.
ENVIAR: Transmite o arquivo XML para ser verificado pelo robô.
ATUALIZAR: Atualiza o status dos arquivos enviados.
EXCLUIR: Exclui o arquivo XML enviado que não foi acatado.
IMPRIMIR LISTA: Gera relatório .pdf da lista de arquivos XML enviados.
Botão DOWNLOAD: Gera relatório .pdf (capa do protocolo) referente ao arquivo XML.
- Se o arquivo for acatado, o relatório é impresso com informações da capa de lote do protocolo gerado pelo arquivo XML.
- Se o arquivo for não acatado, o relatório é impresso com as críticas encontradas no arquivo XML.
Área de arquivos enviados contendo a data de envio, arquivo XML enviado, Protocolo (caso o arquivo seja acatado) e Status do arquivo.
- Enviando um arquivo XML:
- Selecione o arquivo XML em qualquer diretório através da opção Selecionar.
Com o arquivo selecionado, pressione o botão Enviar.
O arquivo é enviado para a OPERADORA e seu status é atualizado para Em Processamento.
- Nesse momento, o robô de importação realiza a leitura do XML enviado e faz a sua verificação.
- Após a verificação do arquivo, o status é atualizado...
- Obs: É necessário pressionar o botão Atualizar para recarregar os status dos arquivos.
Exemplo, o arquivo foi acatado. Sendo assim, foi criado o protocolo para acompanhamento do PRESTADOR.
- Terminado o envio do arquivo XML, é a vez da OPERADORA prosseguir internamente com as operações através da rotina Gerenciador XML TISS.
Rotina Gerenciador XML TISS
- No Plano de Saúde, acesse Atualizações > Proc. Contas > Gerenciador XML TISS (PLSA974).
- A rotina apresenta os seguintes componentes:
Índice e campo de pesquisa para localizar o registro na tela.
Opção para marcar ou desmarcar todos os registros na tela.
Texto informativo para orientação ao usuário (Pode ser alterado de acordo com o parâmetro).
Grid de arquivos XML submetidos, contendo: Data, Tipo do Arquivo, Protocolo, Código do Prestador, Nome do Prestador, Arquivo XML, Valor Total (R$), Qtd de Guias, Status do Arquivo e Sequencia do Arquivo.
Log de informações referente à análise do arquivo XML.
- O log é apresentado após submeter um arquivo XML que não foi acatado, ou quando é realizada a importação das guias.
- O botão AÇÕES RELACIONADAS apresenta as seguintes opções:
- <F5> ATUALIZAR: Atualiza os registros apresentados na tela.
- <F6> SUBMETER: Submete (envia) um arquivo XML para verificação.
- <F7> IMPORTAR: Importa as guias de um arquivo XML que foi acatado.
- <F8> FILTRAR: Filtra os registros na tela de acordo com os parâmetros informados.
- EXCLUIR: Exclui o arquivo XML e suas guias importadas.
- IMP. CAPA LOTE: Gera relatório .pdf referente ao arquivo XML que foi acatado.
- IMP. RESUMO: Gera relatório .pdf referente ao log do arquivo XML (caso não foi acatado ou já importado).
- VISUALIZA XML: Abre o arquivo XML posicionado para visualização.
- LEGENDA: Mostra legenda dos possíveis status do arquivo XML.
Veja como funciona na prática:
Utilizando as Opções do Gerenciador XML TISS
- Submetendo um arquivo XML através da opção <F6> SUBMETER.
- É apresentada uma tela para selecionar o diretório onde se encontra o arquivo XML. Pressione o botão ABRIR.
- Em seguida, é apresentada uma tela para se inserir a data-base que será considerada para o arquivo XML.
- Dica: Esta opção existe para caso seja necessário importar guias para uma data retroativa.
- Por fim, são apresentados os arquivos XML que estão dentro do diretório escolhido. Selecione um ou mais arquivos XML pressione confirmar.
- Se o arquivo selecionado for não acatado, é possível verificar o log das inconsistências do arquivo na parte inferior da tela.
- Se o arquivo selecionado for acatado, é gerado o número do protocolo.
Lembrete
Quando o arquivo é acatado, é criado um registro na tabela BCI (PEGS), onde o campo BCI_CODPEG recebe o número do protocolo.
O campo Tipo Arq. pode receber as seguintes informações (tipos):
Tipo | Referência |
---|---|
CONSULTA | Arquivo XML de GUIA DE CONSULTA. |
SP_SADT | Arquivo XML de GUIA SP/SADT. |
GSI | Arquivo XML de GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. |
GRI | Arquivo XML de GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO. |
GHI | Arquivo XML de GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL. |
ODONTO | Arquivo XML de GUIA ODONTOLÓGICA. |
NAO IDENTIFICADA | Quando o arquivo XML não foi identificado devido a alguma inconsistência. |
2. Filtrando os registros na tela através da opção <F8> FILTRAR. É apresentada uma tela com os parâmetros para filtrar os registros. São eles:
- Rede de Atendimento? Filtra os registros por Prestador.
- Data Movimentação De? Filtra a data inicial que o arquivo XML foi enviado.
- Data Movimentação Até? Filtra a data final que o arquivo XML foi enviado.
- Status: Filtra os registros por (Acatado, Não Acatado, Processado ou Todos).
- Usuário: Filtra os registros por usuário do sistema que o submeteu.
- Enviado pelo Portal? Opção permite filtrar só os arquivos XML enviados pelos upload do Portal.
Veja como funciona na prática:
3. Importando as guias do arquivo XML através da opção <F7> IMPORTAR.
- Selecione um registro que já tenha sido acatado e acesse a opção Ações Relacionadas/ Importar:
- Na pergunta a seguir, selecione Sim.
- É apresentada tela informando o progresso da importação.
- Finalizada a importação, as seguintes ações são realizadas pelo sistema:
- A cor do status do registro é alterada para (importado).
- É apresentado o log da(s) guia(s) importada(s).
- São criadas as guias (tabelas BD5, BD6 e BD7) dentro do protocolo. Podendo ser visualizado na rotina Digitação de Contas Médicas (PLSA498).
Veja como funciona na prática:
4. Imprimindo a Capa de Lote de um registro pela opção IMP. CAPA LOTE.
Observação: Essa opção é disponível para registros ACATADOS ou IMPORTADOS.
- Posicione no registro desejado e acesse a opção. É apresentada a pergunta de confirmação.
- Em seguida é apresentado a tela de opções de impressão.
- Confirme para que a impressão seja realizada.
5. Imprimindo o Resumo através da opção IMP RESUMO.
- Após acessar está opção, é apresentada a tela para a confirmação da impressão.
- Confirme para que o arquivo seja impresso.
6. Visualizando um arquivo arquivo XML através da opção VISUALIZA XML.
- Acessando a opção, é apresentado o Banco de Conhecimento com o arquivo XML enviado para a OPERADORA através do Upload via portal ou através da opção Submeter:
- O arquivo pode ser visualizado através da opção Abrir.
- Caso necessário, é possível inserir novos documentos ao arquivo XML através da opção AÇÕES RELACIONADAS/ WIZARD.
- Selecione o arquivo que deseja inserir e pressione Abrir.
- Após ter relacionado o arquivo, pressione Avançar.
- Ao final do processo, o novo arquivo é anexado ao arquivo XML.
7. Excluindo um registro através da opção EXCLUIR:
- Selecione um registro na tela e selecione a opção EXCLUIR.
- É apresentado a pergunta de confirmação de exclusão.
- Caso o arquivo já tenha sido importado, e a(s) guia(s) dentro do protocolo não esteja(m) em fase DIGITAÇÃO, a exclusão não é permitida e a seguinte informação é apresentada: "Existem guias da PEG do arquivo, não estão em fase de digitação.
- Caso as guias estejam em fase de digitação, o sistema prossegue com a exclusão.
Lembrete
Quando já houve a importação, além do sistema excluir o protocolo (tabela BCI), são excluídos também os registros das tabelas BD5, BD6 e BD7.
Digitação de Contas Médicas
- No Plano de Saúde, acesse Atualizações > Proc. Contas > Digitação de Contas(PLSA498).
- É apresentada a tela com as opções para filtrar os protocolos.
- Logo a seguir, é apresentados os protocolos conforme o filtro realizado.
- Visualizando o protocolo é possível, é possível ver o arquivo XML que o originou.
- No browse da rotina Digitação de Contas, posicionado no protocolo, acione a opção Ações Relacionadas/ Selecionar.
- São apresentadas as guias importadas através do arquivo XML.
- Para que as guias fiquem finalizadas para o pagamento ao PRESTADOR, é necessária a mudança de fase.
Posicionado na guia, selecione a opção Ações Relacionadas/ Mudança Fase.
- É apresentada tela para confirmação da mudança de fase, confirme para prosseguir a mudança de fase.
- Caso não haja críticas, a guia fica com STATUS = ATIVA e FASE = PRONTA
- Nessa situação e fase, já é possível gerar o pagamento ao PRESTADOR pela rotina Lotes de Pagamento (PLSA470).
Lotes de Pagamento
- No Plano de Saúde, acesse Atualizações > Pagamento RDA > Lotes de Pagamento(PLSA470).
- Será apresentada a tela com os opções +Novo Lote Pagto, Visualizar e Outras Ações.
- Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa.
- No browse da rotina, selecione a opção +Novo Lote Pagto.
- É apresentada a tela para preenchimento dos parâmetros necessários para a geração do pagamento.
6. Confirmando, são apresentados os PRESTADORES conforme os parâmetros informados.
7. Marque o registro desejado e acione a opção Sld. Posic para ser apresentado o valor a ser pago ao PRESTADOR.
8. Em Ações Relacionadas clique em Gerar Pgto.
9. Será apresentada a tela para confirmar a geração do pagamento. Clique em Sim para confirmar.
10. Veja que o título de pagamento foi gerado com sucesso.
11. Detalhes do título:
12. Na Digitação de Contas (PLSA498), após a geração do lote de pagamento, as guias são alteradas para FASE = FATURADA:
Relatórios de Pagamento
Após a geração do pagamento ao PRESTADOR, há relatórios no padrão TISS que podem ser gerados contendo informações da produção médica.
São eles:
Extrato de Pagamento: Este relatório mostra toda a movimentação referente ao prestador no período solicitado (ano/mês). A movimentação compreende as guias com seus valores e glosas, bem como débitos/créditos, apontamentos de produção, produção médica separada por pessoa física e pessoa jurídica.
Análise de Contas Médicas: Relatório gerado no Layout da TISS que apresenta ao prestador todas as guias executadas com seus respectivos valores e ao final, a totalização das guias. Este relatório também pode ser filtrado por período (ano/mês).
Demonstrativo de Pagamento: Relatório gerado no Layout da TISS que apresenta ao prestador o número da fatura de pagamento do protocolo (a que se refere essa fatura) e o valor que será pago. Também informa o meio de pagamento (carteira, crédito em conta ou boleto bancário).
Demonstrativo de Pagamento Odontológico: Relatório gerado no Layout da TISS que apresenta ao prestador o número da fatura de pagamento, do protocolo a que se refere essa fatura e o valor que será pago. Também informa a forma de pagamento (carteira, crédito em conta ou boleto bancário).