Este documento é material de especificação dos requisitos de inovação, trata-se de conteúdo extremamente técnico. |
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Especificação | |||
Produto | Microsiga Protheus | Módulo | SIGAPLS |
Segmento Executor | Saúde | ||
Projeto | M_SAU_PLS002 | IRM | PCREQ-5685 |
Requisito | PCREQ-6235 | Subtarefa | PCSFL-214 |
Release de Entrega Planejada | 12.1.8 | Réplica | Não |
País | ( X ) Brasil ( ) Argentina ( ) Mexico ( ) Chile ( ) Paraguai ( ) Equador ( ) USA ( ) Colombia ( ) Outro _____________. |
A presente especificação visa detalhar as regras de negócio envolvidas e desenvolvimento envolvidas na operação de guias mistas. Guias mistas é o processo onde determinado procedimento é coberto pelo convênio, mas o beneficiário arcar com as despesas de forma particular e depois visa a restituição destes valores, via reembolso. Um exemplo deste processo seria no caso de um parto, onde toda a equipe e procedimentos estão cobertas, mas a beneficiária acaba contratando seu médico de confiança e paga seus honorários a parte e após, solicita a restituição do valor para a Operadora.
Por se tratar de um processo de certa frequência, se faz necessário o controle destas operações, para que não ocorram falhas de comunicação, perdas de tempo, erros financeiros e outros entraves para todos os envolvidos. Logo, é de extrema importância o controle das etapas deste processo na Operadora, para deixar as operações simples e transparentes para todos os envolvidos.
Portanto, iremos descrever as regras de negócio com relação as guias mistas, para servir como rumo durante a etapa de codificação e visando o entendimento por todos que necessitam trabalhar com as guias mistas.
O beneficiário da operadora – mesmo possuindo uma ampla rede de atendimentos e diversos procedimentos cobertos – pode escolher seu médico, clínica ou outro ente para realizar o procedimento desejado, pagando o honorário diretamente para este e depois, solicitar o reembolso do valor pago para a Operadora.
Porém, haverá casos onde mesmo o cliente pagando o honorário diretamente para o seu prestador, haverá outras despesas que serão pagas pela Operadora. Como exemplo, podemos citar o caso de uma cirurgia de blefaroplastia (levantamento de pálpebras), onde existe cobertura pelo plano, mas o paciente deseja que a cirurgia seja realizada pelo seu médico oftalmologista de confiança – arcando com o custo de seus honorários – mas o restante da equipe e demais insumos serão de responsabilidade da Operadora. Neste caso, temos o exemplo da guia Mista, onde o médico será pago pelo beneficiário e demais itens serão pagos pela Operadora.
Deste modo, é necessário realizar o controle correto desta guia, para evitar pagamentos errôneos ou possíveis fraudes no decorrer de todo o trâmite. Logo, é necessário um controle correto – e ao mesmo tempo simples – para a Operadora administrar tais guias e evitar possíveis problemas com todos os interessados.
Assim, devemos atentar para algumas particularidades do processo, descritas logo abaixo:
Essas são as condições que devem ser observadas durante a avaliação das guias mistas. O pagamento do reembolso para o usuário é prioridade, mas segue no processo normal de análise de todo o procedimento sobre reembolso.
Em seguida, devemos observar com atenção nos casos onde o prestador envia uma guia com o item/procedimento já pago pelo beneficiário e tentar receber novamente da Operadora e quando o reembolso já foi efetuado ao beneficiário, mas o prestador envia a guia para receber novamente e neste momento, o item deverá ser glosado. As situações acima deverão ser controladas de forma que permite que a Operadora tenha conhecimento destes casos e possa atuar de forma rápida e eficaz, a fim de solucionar estas diferenças.
Além disso, também será necessário realizar algumas mudanças nas telas de Protocolo de Reembolso e Autorização de Reembolso, que serão descritas no escopo das alterações.
Alteração das telas de Protocolo e Autorização de Reembolso:
Guia Mista – Controle de guia paga ao prestador e recebimento posterior de reembolso em mesmo procedimento
Guia Mista – Controle do reembolso já pago ao beneficiário, mas recebimento posterior de guia do prestador cobrando o mesmo procedimento/item.
Tabelas Utilizadas
Observação
Em consonância com as melhores práticas de programação e necessidades no desenvolvimento do requisito, poderão ser incluídos mais fontes ou outras funções de apoio e consulta, para executar da melhor maneira possível o proposto neste documento.
Protótipo 01 - Tela de Protocolo, exibindo a mensagem de que já existe guia com o mesmo procedimento/honorário no Contas Médicas.
Protótipo 02 - Tela de Digitação de Contas, exibindo que um item da guia já foi pago ao beneficiário e que será glosado, quando o botão de Mudança de Função for chamado.
Protótipo 03 - Tela de Protocolo de Reembolso, com a guia de Composição de Eventos (imagem retirada da especificação Composicao Item Procedimento Protocolo_Reembolso)
Este documento é material de especificação dos requisitos de inovação, trata-se de conteúdo extremamente técnico. |
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