A rotina visa a inclusão de Protocolos de Recurso de Glosa via remote - quando o prestador solicita o recurso via telefone, e-mail ou outro meio de comunicação - bem como exibe os protocolos que já estão prontos para análise dos responsáveis, para definir se o Protocolo de Recurso de Glosa vai ser Autorizado, Negado ou Autorizado parcialmente, para que ocorra o pagamento dos valores devidos ao prestador de serviços ou caso negado, o prestador possa efetuar nova solicitação de protocolo de recurso.
Logo, nesta tela teremos centralizado todas as etapas de inclusão de Protocolo, bem como para análise do protocolo. As solicitações realizadas via Portal do Prestador ou Webservice XML (implantações futuras e no roadmap), serão exibidas aqui, para análise dos usuários responsáveis.
Após a prestação dos serviços, os prestadores de saúde enviam suas contas médicas para a Operadora de Saúde, para que possa receber os valores devidos. Contudo, no processo de análise destas contas médicas, a operadora pode encontrar divergências quanto a valores, atos e procedimentos médicos e outros itens, acarretando no processo chamado de glosa, onde a Operadora de Saúde, após sua análise, não realiza o pagamento deste evento ou paga um valor inferior ao enviado pelo prestador.
Desta forma, quando o prestador de serviços for analisar seu Demonstrativo de Pagamento ou Análise de Contas, verá que a Operadora glosou determinados itens e pode recorrer dessa glosa, onde através de justificativas e outros meios, comprova que o valor enviado é correto ou pode acatar a glosa, pode determinados motivos próprios.
Assim, quando o prestador recorre da glosa, temos o processo de Recurso de Glosa, onde o prestador coloca as justificativas cabíveis para o recebimento dos valores dos eventos e a Operadora irá analisar este recurso, podendo acatar os valores de forma integral, parcial ou negar novamente, de acordo com sua análise.
Para este processo, no módulo de Plano de Saúde, temos a tela de Protocolo/Análise de Recurso de Glosa, onde a Operadora pode efetuar via remote a inserção do pedido de Recurso de Glosa para o prestador, bem como após a inserção ou as inserções efetuadas via Portal do Prestador ou Webservice, são analisadas pelo departamento responsável na Operadora, a fim de acatar ou não este recurso de Glosa.
Como é um processo novo, diferente do antigo presente no sistema, é recomendado a exclusão das tabelas B4D e B4E, para não carregar dados anteriores ao novo módulo. A exclusão dos dados deve ser via APSDU, podendo utilizar o comando DELETE da ferramenta e na seuência, o ZAP, caso queira elimniar todos os registros..
Esse processo de deletar os itens das tabelas B4D e B4E deve ser realizado por pessoa especializada no sistema e conhecimentos em Banco de Dados e na ferramenta APSDU. Além disso, antes do processo de deletar os dados, é prudente realizar o backup das tabelas, caso necessite para alguma consulta futura. |
Por Protocolo de Entrega de Guia - PEG
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