QUESTÃO:
Abordaremos sobre as regras de portabilidade de plano de saúde. Conforme a Resolução Normativa nº 252/2011 reporta que a operadora do plano origem, precisa comunicar os beneficiários da possibilidade da portabilidade, por meio de cartas.
As dúvidas são as seguintes.
Existe mais alguma regra a ser considerada?
Sobre a Portabilidade Especial de Carências, é necessário emitir as cartas para a mesma? Para quais casos? Quais são regras que devem ser levadas em consideração para filtrar os beneficiários que receberão essas cartas?
Existe um modelo padrão de carta a ser enviada?
RESPOSTA
Portabilidade de Carências é a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.
A Resolução Normativa – RN nº 252/2011, dispõe sobre a portabilidade de carências e sobre a portabilidade especial de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
CARÊNCIA - É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
PRAZO DE PERMANÊNCIA – É o período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato de plano de origem em vigor para se tornar elegível para portabilidade de carências com base na regra de portabilidade de carências.
TIPO COMPATÍVEL - É tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para um outro tipo por preencher os requisitos de segmentação assistencial, tipo de contratação individual ou familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial e faixa de preço, nos termos desta Resolução
DAS REGRAS GERAIS SOBRE A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS
O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar ou coletiva por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo plano de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, desde que sejam atendidos simultaneamente os seguintes requisitos:
I – estar adimplente junto à operadora do plano de origem
II – possuir prazo de permanência:
a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou
b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem.
III – o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem.
IV – a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão; e
V – o plano de destino não estar com registro em situação “ativo com comercialização suspensa”, ou “cancelado”.
§ 1º As faixas de preço previstas no inciso IV deste artigo serão definidas em Instrução Normativa a ser expedida pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO e serão baseadas na Nota Técnica de Registro de Produto – NTRP e/ou em outros instrumentos a serem definidos pela referida Diretoria.
§ 2º A portabilidade de carências deve ser requerida pelo beneficiário no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ressalvado o disposto no § 4º do artigo 8º desta Resolução.
§ 3º A operadora do plano de origem deve comunicar a todos os beneficiários tratados no caput a data inicial e final do período estabelecido no parágrafo 2º deste artigo, no mês anterior ao referido período, por qualquer meio que assegure a sua ciência.
§ 4º O requisito previsto na alínea "a" do inciso II deste artigo não será exigível do beneficiário que for inscrito no plano de origem na forma da alínea "b" do inciso III do artigo 12, da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 4º Não poderá haver cobrança de custas adicionais em virtude do exercício do direito previsto nesta Resolução, seja pela operadora de plano de origem ou pela operadora de plano de destino.
Art. 5º Não poderá haver discriminação de preços de planos em virtude da utilização da regra de portabilidade de carências.
Art. 6º A portabilidade de carências pode ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar.
§1º Para a portabilidade de carências de todo o grupo familiar, é necessário o cumprimento dos requisitos desta Resolução por todos os beneficiários cobertos pelo contrato.
§2º Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato será mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito.
DAS REGRAS SOBRE A PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS
Independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em três casos:
- Por beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que estejam em processo de Liquidação Extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para exercício da portabilidade começa a contar a partir da data de publicação de Resolução Operacional da ANS no Diário Oficial da União.
- Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, seja por falecimento do titular, ou em decorrência de perda da condição para continuar no plano como dependente. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular, ou da extinção do vínculo.
- Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.
CONCLUSÃO
As novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se encontram na Resolução Normativa nº 252.
A agência exigi que as operadoras comuniquem a seus beneficiários, em correspondência específica, que o beneficiário já tem direito a trocar de operadora e em qual período poderá fazer a solicitação, levando para a nova operadora as carências já cumpridas no plano anterior, porém não determina um modelo padrão de carta de comunicação, ficando a critério a elaboração.
As regras de portabilidade estão mencionadas acima. Para os casos de portabilidade especial a legislação não detalha a obrigação ou não de envio da comunicação. Neste caso sugerimos que tenha uma opção aonde o cliente possa escolher a quem irá encaminhar a comunicação para os casos de portabilidade especial.
FONTE:
Chamado: TTEN77
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