Eventos Indenizáveis - DIOPS

QUESTÃO:

Gostaríamos de esclarecer uma dúvida em relação as informações que são impressas no relatório da DIOPS:

Devemos imprimir no relatório as informações referentes as contas de co-participação do Faturamento dos Planos de Saúde? 

RESPOSTA:

Sim. A orientação para preenchimento dos Eventos Indenizáveis está disposta nos itens 7.1.1 e 7.1.2 do Capitulo I –Normas Gerais do Anexo da Resolução Normativa nº 322/2013 e descrevem os principais conceitos e regras estabelecidas.

A referida norma alterou os anexos da RN 290/10 que dispõe sobre o Plano de Contas Padrão para as Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e está regulamentado pela Instrução Normativa DIOPS Nº 45/10. 

A norma aplica-se aos registros contábeis e diz respeito a orientações para auxiliar o setor de saúde na aplicação dessas regras.

As operadoras de planos de saúde suplementar devem manter não só um plano de contas padronizado de acordo com as normas da ANS como também Controles Gerenciais. 

O simples registro contábil não constitui elemento suficientemente comprobatório, devendo a escrituração ser fundamentada em documentação hábil. Para isto foram criados os Controles Gerenciais. As operadoras de planos de assistência a saúde devem manter a disposição da ANS, controles analíticos que permitam, a qualquer tempo, a comprovação da fidedignidade dos dados registrados em sua escrita contábil.

As operadoras deverão identificar os totais dos eventos para as coberturas assistenciais conforme modelo disponibilizado pela ANS através de quadros auxiliares disponíveis no endereço eletrônico http://www.ans.gov.br.

Conforme disposto na RN 322, os registros auxiliares devem manter, no Mínimo, informações pertinentes aos seguintes itens:

a) Registros de Contratos e Contraprestações/Prêmios Emitidos, Recebidos e Cancelados segregados por produto;
b) Registros de Eventos/Sinistros Conhecidos ou Avisados e sua movimentação financeira segregados por produto;
c) Registros de Eventos/Sinistros Ressarcidos ou Recuperados segregados por produto;
d) Registro de Co-seguros Aceitos Emitidos segregados por produto;
e) Registro de segregação das despesas com eventos em consultas, exames, internações, terapias, outros atendimentos ambulatoriais e demais despesas assistenciais.

7.1.1 O registro auxiliar descrito no item “e” deverá ser preenchido trimestralmente com auditoria anual, e deverá considerar os seguintes conceitos:

Consultas Médicas: Total de atendimentos prestados por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Medicina, com fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência.

Outros Atendimentos Ambulatoriais: Atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas (exceto consultas médicas, exames e terapias). Inclui atendimentos com profissionais de nível superior.

Exames: Total de procedimentos de auxílio diagnóstico utilizados para complementar a avaliação do estado de saúde, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

Terapias: Total de atendimentos utilizando métodos de tratamento, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência, incluindo honorários profissionais, medicamentos, materiais e taxas.

Internações: Total de internações prestadas a paciente admitido para ocupar leito hospitalar (enfermaria, quarto ou unidades de curta permanência, terapia intensiva ou semiintensiva) e classificados conforme o principal procedimento gerador identificado por ocasião da alta hospitalar.
Para apurar o valor das internações, deve ser consideradas as despesas com hotelaria, honorários profissionais, medicamentos, materiais, taxas, terapias e exames, conforme a especificidade da execução do item.

Demais Despesas Médico-Hospitalares: Despesas assistenciais médico-hospitalares, acessórias aos atendimentos de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação do paciente, incluindo despesas não classificáveis nos demais itens deste anexo, menos os descontos obtidos no pagamento de eventos. Incluem as atividades coletivas, aluguel de cadeiras de rodas, remoção de paciente, campanha de vacinação, palestras, assistência farmacêutica.

Procedimentos Odontológicos: Total de atendimentos com fins de diagnóstico e orientação terapêutica em saúde bucal, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência.

Destacamos que o preenchimento dos quadros auxiliares dos eventos indenizáveis é imprescindível para a continuidade do monitoramento dos custos do setor de saúde suplementar pela ANS. 

FONTE: Resolução Normativa nº 322/2013; Quadros Auxiliares de Eventos Indenizáveis – Coberturas Assistenciais

CHAMADO:  TUAZI6