Introdução

Ao solicitar uma consulta, realizamos uma série de validações para garantir que o beneficiário está sendo atendido corretamente. abaixo listamos as regras para validar a execução deste procedimento médico.

Regras

1 - Regras de cobertura

2 - Regras de especialidade

3 - Regras relacionadas ao prestador

3.1 - Regra do plano do beneficiário

• Verifica se o produto do beneficiário limita o tipo de prestador (BI3_ALLRED <> 1)
  • Verifica se o local de atendimento do prestador é permitido pelo produto do beneficiário (BBK x BB6)
    • Se o parâmetro "consideraTodosCbos" estiver habilitado, o sistema irá procurar qualquer local de atendimento do prestador que seja permitido pelo produto
    • Se não encontrar um local de atendimento válido gera a crítica 038 nível BBK
  • Verifica se o procedimento está permitido para o tipo de prestador ou se o profissional está cadastrado dentro do corpo clínico (BB6 X BC0 X BC1 X BE6)
    • Caso o procedimento não esteja cadastrado ou o profissional não esteja no corpo clínico da prestador gera a crítica 01A nível BB6
  • Verifica se o plano do beneficiário está cadastrado e ativo para ser atendido na especialidade médica (BBI)
    • Se o parâmetro "consideraTodosCbos" estiver habilitado, o sistema irá procurar qualquer plano cadastrado na especialidade e ativo
    • Se não estiver cadastrado, ativo ou dentro da vigência irá gerar a crítica 038 nível BBI

3.2 - Regra do local de atendimento

• Verifica se o local de atendimento do prestador está ativo
  • Se estiver bloqueado gera a crítica 048 nível BB8

3.3 - Regra de vigência do contrato do prestador

• Verifica se o prestador atende a operadora do beneficiário e se está dentro da vigência
  • Caso não encontre a operadora ou esteja fora da vigência gera a crítica 09G nível BAW

3.4 - Regra de prestador bloqueado no contrato do beneficiário

• Verifica se o prestador está bloqueado no cadastro do plano do subcontrato (BOR) para contratos de pessoa jurídica e/ou no cadastro do plano do beneficiário (BT4)
  • Se o prestador estiver cadastrado no cadastro do plano do subcontrato e estiver bloqueado (permitido = "não") gera a crítica 064 nível BOR
  • Se o prestador estiver cadastrado no cadastro do plano do beneficiário e estiver bloqueado (permitido = "não") gera a crítica 065 nível BT4

3.5 - Regra de região de atendimento

• Se a operadora ativou o parâmetro "validaPlanoRegiao" o sistema verifica se a região que o beneficiário mora é atendida pelo local de atendimento.
• Para a região ser atendida :
  • A região deve estar cadastrada nas tabelas BIB - Regiões e BIC - Regiões e Municípios;
  • O produto do beneficiário deve estar cadastrado na tabela BY9 - Produto x Região;
  • O local de atendimento deve ter a região informada (BB8_REGMUN);
  • Para regiões do tipo "CEP", o CEP do beneficiário deve estar dentro do range de CEPs atendidos pela Região (BY7 - Região x CEP )
  • Para regiões do tipo "Município", o município do beneficiário deve estar cadastrado na tabela BIC - Regiões e Municípios para a região
• Se a região não for atendida pelo local de atendimento será gerada a crítica 072 nível BY9

3.6 - Regra de corpo clínico do prestador

• Verifica se o profissional está cadastrado e ativo no corpo clínico do prestador (BC1)
  • Se o profissional não estiver cadastrado ou estiver bloqueado será gerada a crítica 01P nível BC1

4 - Regra de Retorno de Consulta

• Verifica se o beneficiário tentando realizar uma consulta dentro do período de reconsulta (retorno).
  • Se o prestador permite reconsulta (retorno) e o beneficiário fez uma consulta no período configurado no cadastro do prestador será gerada a crítica 016 nível BAU

Glossário

• Prestador:

Sinônimo de rede credenciada, contratada ou referenciada de serviços de saúde

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, incluindo médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais, indicados pela operadora do plano de saúde para atendimento aos beneficiários.

Onde é informado durante o atendimento?