Gestão de Glosa

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Iniciar uma Gestão de Glosa
3. Controle de Glosa Pelo Total da Fatura
4. Estorno da Glosa pelo Total da Fatura
5. Atualizar Dados da Fatura
6. Liberação Automática
7. Glosa Total Automática
8. Controle de Glosa por Conta
   
9. Controle de Glosa por Grupo de Gastos
10. Importação de arquivo de Demonstrativo de Análise de Contas
11. Recurso Glosa
12. Cancelar Recurso de Glosa
13. Retornar Conta para Revisão
14. Estoque de Cota Extra
15. Itens Sem Informação de pagamento
16. Conversor da Gestão de Glosas
17. Parâmetros
18. Tabelas utilizadas

01. Visão Geral

A Gestão de Glosa consiste em fazer a conferência de todos os itens retornados pelo convênio. Identificando os itens que foram glosados, pagos integralmente, ou até situações onde houve pagamento a maior.

O controle de glosa pode ser total ou parcial no nosso sistema.

Glosa Total

É um tipo de glosa sintética. A Glosa Total refere-se ao não pagamento do valor total da remessa ou uma parte da remessa, sem especificar quais contas ou itens daquela conta que tiveram valores glosados. 

Glosa Parcial

É um tipo de glosa analítica. A Glosa Parcial refere-se ao não pagamento do valor apresentado de parte de uma remessa, onde cada conta e seus respectivos itens do Grupos de Gastos vão estar identificados com os seus respectivos valores liberados e glosados.

Para esse tipo de glosa, para as Operadoras privadas que trabalham no padrão TISS, disponibilizam arquivos XML de retorno, onde os mesmos serão importados pelo nosso sistema, com cada um dos itens dos Grupos de Gastos com os seus valores liberados, glosados e motivos de glosa.

Para operadoras que não trabalham com o padrão TISS, geralmente são disponibilizados planilhas ou relatórios informando os mesmos dados acima, ou até em algumas situações, onde a Operadora informa somente o valor total ou percentual que será pago para aquela remessa, partindo do pressuposto que há alguma irregularidade.

Motivos de Glosas

Os motivos justificados de glosas são os mais variados, mas podemos destacar os mais comuns como: falta de assinatura do usuário na guia/autorização, falta justificativa do médico para a realização do procedimento, falta do CID (Código Internacional de Doenças) que justifique o procedimento, valor cobrado incorreto, geralmente maior do que o negociado. 

Se o convênio glosar uma conta ou Remessa/Fatura o Prestador/Hospital pode corrigir o “problema” relatado pelo convênio e reapresentar a conta ou Fatura/Remessa no outro mês na tentativa de receber o valor original apresentado.

Fluxo do Processo

02. INICIAR UMA GESTÃO DE GLOSA

Para dar início à Gestão de Glosa de uma remessa, acesse o menu Faturamento/Gestão de Glosas.

Clique no botão incluir e em seguida clique no botão 3P para abrir a tela de pesquisa de remessas.

Na tela de pesquisa, preencha os campos conforme filtros disponíveis, somente o campo Unidade de Faturamento é obrigatório, porém quanto mais campos forem preenchidos, mais rápida e precisa será a pesquisa.

Após localizar a remessa desejada, dar um duplo clique na grid para que o sistema preencherá os dados da Remessa tela anterior. Os campos Qtde Total Contas e Valor Total Cobrado serão automaticamente carregados com base na remessa.

Clique em salvar o registro.

No anexo das Contas, serão exibidas todas as contas daquela remessa para que seja possível dar sequencia ao fluxo da Gestão de Glosas, todas contas iniciam com o status "Pendente". 

03. CONTROLE DE GLOSA PELO TOTAL DA FATURA

Esse processo deve ser utilizado quando não existe valor a ser recursado ou quando o mesmo seja uma glosa acatada (perda).

Na tela de Gestão de Glosas, selecione apenas uma fatura e execute o processo Glosa pelo Total da Fatura.

Informe o valor recebido ou o valor glosado, que o sistema recalcula o outro valor. Caso o parâmetro "Associa Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa" esteja marcado, o número do extrato deve ser informado para se prosseguir.

Após finalizar o processo, a Gestão da Glosa se finaliza e os valores informados são atualizados.

Além de alterar o status da remessa, todas as contas também terão o status alterado para Finalizado e nenhuma operação poderá ser feita nas contas individualmente.

Validações existentes:

• • • Não pode existir contas com controle de glosa já iniciada
    • O número de extrato informado deve existir
    • O valor liberado informado deve ser maior ou igual a zero
    • A fatura não pode ter sido glosada anteriormente pelo total da fatura
    • Não pode ser executada com status diferente de pendente
    • Não pode ser executada quando existir contas da fatura retornadas para correção
    • Não pode ter repasse liberado ou pago
    • Não pode esta incluído numa folha de pagamento

04. ESTORNO DA GLOSA PELO TOTAL DA FATURA

Este processo deve ser executado nos casos onde uma remessa foi processada pela rotina de Glosa pelo Total da Fatura de forma equivocada ou que precisa ser ajustada.

Localize a remessa que deseja ser estornada e na aba processos execute o processo Estorno da Glosa pelo Total da Fatura.

Ao término da execução do processo, os valores originais da fatura são retornados e o status retornado para Pendente, tanto da remessa quanto das contas.

05. ATUALIZAR DADOS DA FATURA

Essa rotina é necessária nas situações onde uma remessa passou por alguma etapa de reprocessamento, onde contas foram alteradas, removidas ou incluídas na remessa, essa rotina deverá ser executa para que os dados da remessa seja atualizados em relação a Gestão de Glosas. 

Localize a remessa que deseja ser estornada e na aba processos execute o processo Atualizar Dados Fatura.

Ao término da execução do processo, as quantidades de contas e o valor total das faturas selecionadas, assim como suas contas serão atualizadas no Gestão de Glosas. 

06. LIBERAÇÃO AUTOMÁTICA

Esse processe só poderá executado quando a conta estiver com status iniciado ou pendente.

A libera automaticamente preenche  o valor Liberado dos itens igual ao valor cobrado.

Selecione uma ou mais contas e execute o processo.

Validações existentes:

• • • O número de extrato informado deve existir

Caso o parâmetro "Associa Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa" esteja marcado, o número do extrato deve ser informado para se prosseguir.

Ao executar o processo, todos os itens serão liberados, o controle de glosa dessa conta será finalizado. Uma vez finalizado, não é possível alterar os valores. 

07. GLOSA TOTAL AUTOMÁTICA

Esse processe só poderá executado quando a conta estiver com status iniciado ou pendente.

A glosa total automaticamente preenche  o valor glosado dos itens igual ao valor cobrado.

Selecione uma ou mais contas e execute o processo.

Validações existentes:

• • • O número de extrato informado deve existir
    • O motivo da glosa deve ser informado
    • A data de controle deve ser informada

Caso o parâmetro "Associa Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa" esteja marcado, o número do extrato deve ser informado para se prosseguir.

Ao executar o processo, todos os itens terão a glosa total, o controle de glosa dessa conta será finalizado. Uma vez finalizado, não é possível alterar os valores.

08. CONTROLE DE GLOSA POR CONTA

Essa rotina tem a finalidade de realizar a conferência de item a item pagos, glosados ou recebidos a maior pelo convênio de forma manual, digitando os dados em tela.

Para iniciar o controle de glosa por conta, selecione a conta desejada e preencha os dados em tela conforme necessidade.

Ao abrir a tela, todos os itens da conta são carregados, tendo um resumo das informações no parte superior, campos para realizar pesquisar dos itens ou status.

A grid permite que todas as colunas sejam ordenadas ou agrupados, facilitando a conferência dos registros.

• • Para ordenar, basta dar um clique na coluna.
  • Para agrupar, basta arrastar a coluna pela qual deseja agrupar.

Abaixo segue explicação de cada um dos campos do processo:

Com os registros digitados, clicar em Executar, para que as informações sejam processadas e salvas. Caso todos os itens sejam analisados, o status do controle de glosa será marcado como finalizado. Caso seja necessário realizar alguma correção nos dados da Glosa executar o processo "Retornar Conta para correção".

Novos Campos

Os dados para informação da Glosa foram remodelados para separar informações do item de glosa e informações da conta.

Dados Glosa / Dados Conta

Foram criadas duas Abas para esta separação:

1 - Dados Glosa: Informações pertinentes a glosa do Item

2 - Dados conta: Informações globais da Conta que esta sendo controlada

A partir da versão 12.1.2306 foi disponibilizado o campo Data Controle, que poderá ser utilizado para um controle externo da Clínica/Hospital. Este campo não afeta nenhum fluxo interno do sistema, é apenas informativo e poderá ser utilizado de formas diferentes para cada cliente, por exemplo, criação de fórmulas visuais.

Na aba Dados Conta foram criados dois campos:

1 - Data Controle: Possui o mesmo conceito do campo Data Controle disponibilizado na Aba Dados Glosa, porém neste, o escopo do mesmo é a conta e não o item glosado.

2 - Valor Cota Extra: Este campo é utilizado para informar um valor extra disponibilizado pela operadora, como forma de bônus por exemplo, é um acordo entre a operadora e o prestador de serviço.

Visualização Contas

Foram adicionados os campos:

1 - Valor Cota Extra - Valor cota extra informado no momento do controle de glosa por conta

2 - Valor Estorno Cota Extra - Valor informado no processo de estorno do valor da cota extra

3 - Valor Total Recebido - Valor Recebido + Valor Cota Extra - Valor Estorno Cota Extra

09. CONTROLE DE GLOSA POR GRUPO DE GASTOS

Esta funcionalidade tem como objetivo permitir ao faturista que realize a glosa pelos Grupo de Gastos dos itens que compõem a conta.

Desta forma é possível agilizar o processo de gestão de glosa, pois em alguns casos o faturista não precisa ir item a item para informar o valor da Glosa, apenas verifica o valor total que foi pago pelo convênio e informa no Grupo de Gasto em questão.

Para ter acesso a esta funcionalidade, o usuário irá acessar o mesmo processo anterior (Controle de Glosa por Conta), nesta tela é possível acessar a aba Glosa por Grupo de Gasto, conforme imagem abaixo:

Os grupos disponíveis para realização da glosa são:

1. • Diárias
   • Taxas
   • Serviços
   • Honorários
   • Exames
   • Materiais
   • Medicamentos
   • Órteses
   • Próteses
   • Honorários Não Credenciados
   • Exames Terceiros
   • Taxas Administrativas
   • Total da Conta

Para um melhor controle, algumas regras são levadas em consideração para permitir que uma glosa seja informada por grupo, são elas:

1. • Um grupo de gasto só pode ser glosado se todos os itens estiverem pendentes.

   • Um grupo de gasto não pode ser glosado caso exista repasse para algum item desde grupo

   • Caso a glosa tenha sido realizada pelo campo Total Pago, todos os demais grupos ficarão indisponível para realizar a glosa

   • Caso um grupo de gasto tenha sido glosado não é possível realizar a glosa posteriormente pelo item, neste caso é necessário realizar o estorno da glosa por grupo e realizar a analise item a item.
   • Caso a conta exista algum item com o grupo de gasto PACOTE, a conta será considerada como conta pacote e nenhum grupo de gasto ficará disponível para ser glosado.
   • Grupos com valores zerados também não podem ser glosados.

Abaixo temos um exemplo onde o grupo de gasto Materiais foi glosado no valor de R$2,11, desta forma ao mudar a aba novamente para Glosa por Item é possível perceber que os campos para informação da glosa estão todos bloqueados.

Após realizar a execução do processo e voltar novamente na tela, é possível verificar que o campo do grupo glosado muda de cor.

Status dos Campos:

• • Amarelo: Se não for possível aplicar a glosa ao grupo de acordo com as regras estabelecidas. Nesse caso, o campo de glosa será destacado em amarelo e não poderá ser editado.

  • Vermelho: Se o grupo já tiver sido glosado anteriormente, o campo de glosa ficará destacado em vermelho. No entanto, será possível editar a glosa existente.

  • Verde: Se o grupo ainda não tiver sido glosado e não houver impedimentos com base nas regras, o campo de glosa ficará destacado em verde, permitindo que o usuário insira a glosa.

Estorno Glosa Grupos

Esta funcionalidade permite o usuário realizar o Estorno da Glosa feita na Aba Glosa por Grupo, tanto para Glosa pelo valor total ou pelo grupo de gasto.

Após realizar o estorno o valor pago é retornado ao original e o usuário poderá glosar novamente por item ou por grupo.

10. IMPORTAÇÃO DE ARQUIVO DE DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS

Este processo tem a finalidade de realizar a importação do arquivo xml enviado pelo convênio e identificar a fatura, as guias e os pagamentos e glosas dos itens.

Para executar o processo não é necessário selecionar nenhum registro na grid. Isso porque o arquivo pode conter informações de várias faturas. 

• • Execute o processo
  • Informe a unidade de faturamento, o convênio e o arquivo xml enviado pelo convênio
  • Clique no botão Executar
    • O sistema valida se o arquivo corresponde ao convênio selecionado (através do CNPJ ou registro ANS)
    • Valida se o prestador principal da unidade de faturamento é o prestador contido no xml (através do CNPJ ou pela credencial no convênio)
    • Verifica se a gestão de glosa da fatura a ser importada, não está como finalizada ou encerrada
    • Verifica se a fatura possui contas retornadas para revisão. Caso possua, a contas contidas no xml não serão consideradas.
    • Verifica se o protocolo contido no xml é igual ao informado na fatura (caso tenha sido informado na fatura)
    • Identifica as contas dos paciente através do número da guia da operadora. Caso não encontre, pesquisa pelo número da guia do prestador
    • Guias contidas no xml com o status "Em análise", também serão desconsideradas, uma vez que não possui detalhes de pagamentos e glosas
    • A identificação dos recebimentos e glosas serão realizadas, somente se existirem informações dos procedimentos no xml.
    • Não serão realizados glosas somente pelo total da conta
    • No log da rotina serão exibidas mensagens como:
      • Situação da fatura com alguma restrição
      • Número da guia que não foi encontrada no sistema
      • Guia com o status de Em análise
      • Guias que não possuem itens
    • Ao final do processo, as glosas e recebimentos identificados terão seus dados preenchidos com as informações contidas no xml

11. RECURSO GLOSA

O processo de Recurso de Glosa estará disponível para as contas que foram finalizadas e que possuem glosa a ser recuperada.

Selecione a conta que possua glosa e execute o processo Recurso de Glosa Todos os itens passíveis de serem recursadas, serão exibidos com os valores glosados. Informe o valor de cada item a ser recursado, motivo do recurso ou texto de justificativa. Caso deseje recursar todos os itens integralmente, informe o motivo do recurso ou o texto de observação.

Alerta de pendência de justificativa

Ao abrir a tela, os dados da conta são exibidos no cabeçalho,

1. • Nessa grid são exibidos os itens que possuem glosa
   • Nesses campos são exibidos os valores correspondentes à linha selecionada na grid. Informar o valor a ser recursado, deve-se informar o motivo do recurso ou o texto de observação.
   • Recursar valor total: preenche o valor recursado igual ao valor da glosa.
   • Retornar para pendente: estorna os recursos lançados e retorna os itens com o status de Perda
   • Replicar item selecionado: irá replicar o item com o mesmo valor do item anterior recursado.

Ao executar o processo, todos as informações serão salvas e caso todos os itens tenham sido analisados, o recurso de glosa dessa conta será finalizado, será criado um  novo registro da conta recursada, onde será possível realizar uma nova glosa. Uma vez finalizado, não é possível alterar os valores. Para isso, deve-se executar o processo, "Cancelar Recurso de Glosa".

Novos Campos

A partir da versão 12.1.2306 foi disponibilizado o campo Data Controle, que poderá ser utilizado para um controle externo da Clínica/Hospital. Este campo não afeta nenhum fluxo interno do sistema, é apenas informativo e poderá ser utilizado de formas diferentes para cada cliente, por exemplo, criação de fórmulas visuais.

12. CANCELAR RECURSO DE GLOSA

Este processo tem a finalidade de desfazer o recurso finalizado, ou seja, retorna à etapa de definição dos valores a recursar e das justificativas.

Para realizar o cancelamento, a nova conta de recurso que contém os itens recursados, deve satisfazer os seguintes critérios:

• • • Não pode ter repasse liberado ou pago
    • Não pode pertencer a uma remessa de reapresentação
    • Não pode ter o controle de glosa feito. Caso possua, a glosa deve ser excluída e o controle retornado para pendente.
    • Não pode existir baixas parciais após o processamento do recurso 

Para cancelar, o usuário possui as seguintes opções:

• • • Cancela e apaga todos os dados já informado.
      • Atualiza os valores opcionais do financeiro RM, caso parametrizado
      • Exclui o controle de recebimento analítico, caso esteja parametrizado
      • Retorna o status para poder recursar novamente
      • Remove o valor a recursar, o motivo do recurso e justificativa de todos os itens.
    • Cancela e não apaga os dados já informados. 
      • Atualiza os valores opcionais do financeiro RM, caso parametrizado
      • Exclui o controle de recebimento analítico, caso esteja parametrizado
      • Retorna o status para poder recursar novamente

Conta com glosas de 180,00

Recurso realizado

Opções para cancelamento do recurso

13. RETORNAR CONTA PARA REVISÃO

Essa funcionalidade serve para retornar as contas que já foram finalizadas o controle de glosa, para que sejam revisadas.

Somente contas com o status diferente de Pendente e Iniciada podem ser retornadas.

Caso a conta possua recurso gerado, também não poderá retorná-la. Para isso, deve cancelar o recurso e retornar a conta para revisão.

14. ESTORNO COTA EXTRA

Esta funcionalidade foi criada para realização do estorno do valor informado em Cota Extra.

Apenas estará disponível, caso o valor de Cota Extra tenha sido gravado no momento da realização do Controle de Glosa por Conta.

Ao selecionar a opção Estorno Cota Extra, o sistema carregará a tela com as seguintes informações:

1 - Valor Cota Extra (somente leitura)- Valor informado em Cota Extra no momento da realização do controle de glosa por conta. 

2 - Valor Estorno - Valor que o usuário quer estornar. O valor deverá ser maior que 0 e menor que o valor da cota extra.

3 - Data Estorno - Data que o estorno foi realizado.

15. ITENS SEM INFORMAÇÃO DE PAGAMENTO

Caso o convênio não envie informações de pagamento para determinados itens, selecione o item e clique no botão "Sem Info". Dessa forma, o sistema separará esses itens, para que os mesmos sejam conferidos posteriormente.

Assim é possível concluir o controle de glosa dos demais itens e realizar o recurso, caso seja necessário.

Note que cada conta possui um tipo:

• N: conta normal. É aquela que foi enviada para o convênio
• R: conta de recurso: É aquela que foi gerada pelos itens recursados
• S: conta com itens sem informação de pagamento

16. CONVERSOR DA GESTÃO DE GLOSAS

Para visualizar as remessas antigas e que já tiverem o processo de glosa iniciado ou finalizado, é necessário executar o processo para convertê-las para a nova Gestão de Glosas. Uma vez realizado a conversão, não se deve utilizar mais as rotinas na antiga MDI Delphi.

Para executar o processo é necessário que o perfil tenha acesso à funcionalidade.

Acesse o menu Faturamento | Gestão de Glosas. Não é necessário selecionar nenhum registro, basta executar o processo.

Informe o período de geração das remessas que deseja importar.
Este processo somente importará as remessas que ainda não estejam na nova Gestão de Glosas, portanto não há problema de se executar o processo mais de uma vez.

Por se tratar de uma grande volume de dados, este processo deve ser executado em períodos de pouca movimentação na instituição e em períodos menores. É importante que se façam simulações em base de testes para se ter uma noção do tempo de execução.

17. PARAMETROS

• Parametrização para gerar o controle de recebimento automático e associar Extrato/Nota Fiscal para realizar o controle de glosa.

• Motivo de glosa: é possível escolher qual a codificação a ser utilizada na Glosa por conta e no Recurso de glosa. Basta configurar diretamente no último contrato vigente.

17. TABELAS UTILIZADAS

• SZCONTROLEGLOSA
• SZCONTROLEGLOSAITEM
• SZRESUMORECGLOSA
• SZMOTRECGLOSA
• SZATENDIMENTOREC
• SZRESUMORECGLOSA
• SZATENDHONORARIO
• SZATENDTAXASERV
• SZATENDTAXASERV
• SZATENDMATMED
• SZATENDSADT
• SZCONTROLREPASSE
• SZCONTROLREPASSEDIV
• SZATENDRESUMOCOMPCCUSTOESPEC
• SZANSATENDAUTORIZCAB
• SZATENDAUTORIZ
• SZCONTROLRECEB
• SZATENDRESUMO
• SZPARCIALATEND
• SZATENDIMENTO