CONTEÚDO

  1. Visão Geral
  2. Validações
    1. Validação específica do padrão Unimed Belém
    2. Validação específica do padrão Unimed Juiz de Fora
    3. Caderno de gabarito
  3. Cálculo do valor
  4. Regras
    1. Atualização do médico responsável pelo exame no pedido
    2. Preenchimento do número da guia
    3. Divisão de cobrança
    4. Retorno
    5. Regra do cobrança de exames de tomografia e ressonância
  5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

A página de Diagnose e Terapia serve para visualizar exames lançados para o atendimento e para ser lançadas manualmente pelo faturamento.

02. VALIDAÇÕES

03. CÁLCULO DE VALOR

Para o cálculo do valor do exame, o sistema segue a seguinte ordem de prioridade nas tabelas a consultar:

  1. Tabelas de preços diferenciadas (se existir para o plano)
    1. Tabela especial
    2. Tabela de procedimentos
  2. Tabelas das condições contratuais
    1. Tabela especial
    2. Tabela de procedimentos

Se não encontrar o item na tabela especial, o sistema procura na tabela de procedimento.

As tabelas podem ser tanto em reais, quanto em quantidade de CH. Para o uso de CH é necessário configurar no cadastro de Condições Financeiras, os valores de CH.

Nas condições contratuais com os convênios, pode-se definir um fator de multiplicação para os exames. Assim, o sistema sempre considerar este valor.

Caso o mesmo não esteja definido para ser utilizado, o cálculo do fator vai se basear nas regra da AMB ou CBHPM.

 

Para o padrão AMB, se for atendimento interno e o parâmetro "Utiliza histórico de leitos para cálculo de fator de acomodação" estiver marcado, o sistema localiza o leito ocupado na data do lançamento do exame e obtém o fator de acomodação. 

Para considerar o acréscimo de hora extra no cálculo do exame, é necessário marcar o parâmetro "Adicional data e hora extra para exames". O sistema verifica se o atendimento é de urgência/emergência, se a data de lançamento está dentro das regras de hora extra e aplicará o percentual, de acordo com as parametrizações no cadastro de "Padrão de Faturamento e Codificação"

 

O filme radiológico pode ser lançado de duas formas: 

  • Compondo o valor do exame
  • Destacado ou seja, um outro lançamento

O valor é o mesmo, porém somente a forma que aparece na conta é onde está a diferença.

Para o cálculo, o sistema considera a metragem de filme configurado no cadastro de procedimentos e no valor do filme, baseado no cadastro das Condições Financeiras, anexo Valor de filme.

O valor do filme pode ser configurado com uma valor padrão ou básico, que será utilizado caso não tenha nenhum outro valor definido mais específico. O sistema segue a seguinte ordem para obter o valor do filme:

  1. Item
  2. Grupo
  3. Especialidade
  4. Básico

 

Para lançar o filme destacado do exame, deve-se marcar o parâmetro abaixo:

Deve-se também informar o código do filme a ser lançado, nos Padrões de Faturamento e Codificação

Para o cálculo da incidência extra, o sistema considera os seguintes parâmetros:

  • Percentual incidência extra: é o percentual que será aplicado ao valor do exame
  • Valor do filme destacado no lançamento de exames radiológicos, 


 

Valor do exame: 100,00

Valor do filme: 0,3080 x 19,40 = 5,9752 = 5,98

Incidência extra: 3 - 2 = 1 * 100 * 20/100 = 20,00

Valor: Valor do exame + valor do filme = 100 + 5,88 = 105,98

Incidência extra = valor da incidência + valor do filme = 20 + 5,98 = 25,98

Para esses convênios a regra para obter a tabela de procedimentos é a mesma da regra geral. A diferença está na obtenção dos valores.

Acesse o menu Cadastros | Faturamento | Outros Cadastros | Tabela de procedimentos e serviços.

Filtre pelo código da tabela utilizada pelo convênio e selecione um item de Diagnose e terapia. Em Anexos, selecione a opção "IPSEMG/IAMSPE - Valores".

O sistema seleciona o valor de acordo com a vigência mais atual e o valor unitário da taxa corresponde ao campo Vlr. Total e o valor total corresponderá à quantidade dedo item, multiplicado pelo valor unitário.

 

04. REGRAS

Nos lançamentos Diagnose e Terapia, após alterar o prestador vinculado ao lançamento, o sistema deve atualizar, no pedido de exames, o médico responsável por este exame no pedido.


Ao salvar o exame, o sistema verifica o credenciamento do prestador junto ao convênio:

Se Indireto: gravar a coluna EXAMEFORA com o valor FALSO. O prestador deve receber pela instituição.

Se Direto, for diferente do prestador principal e o parâmetro  "Lançar item como "Fora da Conta" para prestadores credenciados diretamente com o convênio" marcado : EXAMEFORA = T, gravar VERDADEIRO. O prestador credenciado diretamente, receberá pelo convênio, e não pela instituição.

Se existir regra de dentro/fora da conta, este deve prevalecer. Ver cadastro de Regra dentro/fora da conta.


Caso o convênio utilize o padrão TISS (e não seja do padrão especial Unimed Lavras e Unimed Belém) e exista número de guia para a parcial de lançamento, o sistema preencherá automaticamente o campo "Nro. guia". Se existir o mesmo procedimento, a guia selecionada será esta. Caso contrário, será a primeira da lista.


Existem duas formas para ocorrer a divisão de cobrança de exames.  

As duas precisam que os campos "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" estejam preenchidos.

O campo "Divisão de cobrança" deve ser marcado antes de se incluir o registro. Após a sua inclusão, o campo não pode ser alterado.

Para esse tipo é necessário realizar o cadastro da regra de cada prestador e os respectivos exames e percentual o cada um receberá. O restante é lançado em nome do prestador principal da unidade de faturamento.

Portanto para utilizar essa regra, é necessário informar como o prestador do lançamento, o próprio médico. O sistema identificará que o mesmo possui regra cadastrada e preencherá os campo "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" automaticamente.

 

Já a divisão por valor, corresponde a realizar o lançamento para a instituição com o valor do custo operacional e outro lançamento para o prestador que executou o exame com o valor do honorário. Para que isso ocorra, o procedimento deve ter os dois valores informados, seja em quantidade de CHs ou em reais.

Ao realizar o lançamento, informe o prestador como sendo aquele que receberá os custos operacionais.

O valor do filme vai para o prestador com o custo operacional. Somente o honorário será para o prestador informado em "Prestador divisão de honorários"


Ao lançar um exame, o sistema verifica as regras de lançamento de retorno para não cobrá-lo. Para mais detalhes, consultar a documentação Retorno de Consulta


Rotina responsável por aplicar as regras de incidências dos exames realizados no mesmo dia, Para mais detalhes, consultar a documentação Regras de cobrança de Tomografia, Ressonância e Ultrassom

05. TABELAS UTILIZADAS