CONTEÚDO
- Visão Geral
- Validações
- Validação específica do padrão Unimed Belém
- Validação específica do padrão Unimed Juiz de Fora
- Caderno de gabarito
- Cálculo do valor
- Regras
- Atualização do médico responsável pelo exame no pedido
- Preenchimento do número da guia
- Divisão de cobrança
- Retorno
- Regra do cobrança de exames de tomografia e ressonância
- Tabelas utilizadas
01. VISÃO GERAL
A página de Diagnose e Terapia serve para visualizar exames lançados para o atendimento e para ser lançadas manualmente pelo faturamento.
02. VALIDAÇÕES
- Validações do Registro do Atendimento
- Deverá estar com o status diferente de "Cancelado"
- Validações da Parcial
- Deverá estar com o status diferente de "Faturada", "Liberada" ou "Cancelada".
- Não poderá ter nota fiscal emitida e o convênio particular.
- Validações do Centro de Custo
- Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo obrigatório nos lançamentos?" estiver marcado em Parâmetros Gerais > Faturamento II
- Paciente interno
- Matmed
- Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo sem possibilidade de alteração" estiver marcado
- Outros lançamentos
- Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo vinculado ao leito sem possibilidade de alteração" estiver marcado
- Paciente Externo
- Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo vinculado a Estação de Trabalho sem possibilidade de alteração" estiver marcado
- O item deve estar na faixa de diagnose terapia
- É verificado a compatibilidade do exame com o sexo do paciente. Campo Sexo no cadastro dos itens da Tabela de Procedimentos e Serviços
- Caso o item tenha incidência de filme, é validado se a incidência informado no lançamento é menor que o definido na tabela. Caso seja, o item não é salvo e uma mensagem é exibida.
- Item estornado não pode ser alterado
- O item especial não pode ser alterado. Deve ser estornado e incluído novamente pela página Especial.
- O valor da taxa e serviço incluído deverá ser maior que 0.
- Validações do campo Data:
- A data do exame deve estar dentro do período da parcial
- A data/hora de início não pode ser maior que a data/hora final
- A hora final não pode ser menor que a hora inicial
Validações do padrão Unimed Belém
- O número da guia é obrigatório para paciente interno.
Validações do padrão Unimed Juiz de Fora
Validações do Caderno de Gabarito
03. CÁLCULO DE VALOR
Para o cálculo do valor do exame, o sistema segue a seguinte ordem de prioridade nas tabelas a consultar: - Tabelas de preços diferenciadas (se existir para o plano)
- Tabela especial
- Tabela de procedimentos
- Tabelas das condições contratuais
- Tabela especial
- Tabela de procedimentos
Se não encontrar o item na tabela especial, o sistema procura na tabela de procedimento. As tabelas podem ser tanto em reais, quanto em quantidade de CH. Para o uso de CH é necessário configurar no cadastro de Condições Financeiras, os valores de CH. |
Nas condições contratuais com os convênios, pode-se definir um fator de multiplicação para os exames. Assim, o sistema sempre considerar este valor. Caso o mesmo não esteja definido para ser utilizado, o cálculo do fator vai se basear nas regra da AMB ou CBHPM. Para o padrão AMB, se for atendimento interno e o parâmetro "Utiliza histórico de leitos para cálculo de fator de acomodação" estiver marcado, o sistema localiza o leito ocupado na data do lançamento do exame e obtém o fator de acomodação. |
Para considerar o acréscimo de hora extra no cálculo do exame, é necessário marcar o parâmetro "Adicional data e hora extra para exames". O sistema verifica se o atendimento é de urgência/emergência, se a data de lançamento está dentro das regras de hora extra e aplicará o percentual, de acordo com as parametrizações no cadastro de "Padrão de Faturamento e Codificação" |
O filme radiológico pode ser lançado de duas formas: - Compondo o valor do exame
- Destacado ou seja, um outro lançamento
O valor é o mesmo, porém somente a forma que aparece na conta é onde está a diferença. Para o cálculo, o sistema considera a metragem de filme configurado no cadastro de procedimentos e no valor do filme, baseado no cadastro das Condições Financeiras, anexo Valor de filme. O valor do filme pode ser configurado com uma valor padrão ou básico, que será utilizado caso não tenha nenhum outro valor definido mais específico. O sistema segue a seguinte ordem para obter o valor do filme: - Item
- Grupo
- Especialidade
- Básico
Para lançar o filme destacado do exame, deve-se marcar o parâmetro abaixo: Deve-se também informar o código do filme a ser lançado, nos Padrões de Faturamento e Codificação |
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Para o cálculo da incidência extra, o sistema considera os seguintes parâmetros: - Percentual incidência extra: é o percentual que será aplicado ao valor do exame
- Valor do filme destacado no lançamento de exames radiológicos,
Valor do exame: 100,00 Valor do filme: 0,3080 x 19,40 = 5,9752 = 5,98 Incidência extra: 3 - 2 = 1 * 100 * 20/100 = 20,00 |
Valor: Valor do exame + valor do filme = 100 + 5,88 = 105,98 Incidência extra = valor da incidência + valor do filme = 20 + 5,98 = 25,98 |
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Para esses convênios a regra para obter a tabela de procedimentos é a mesma da regra geral. A diferença está na obtenção dos valores. Acesse o menu Cadastros | Faturamento | Outros Cadastros | Tabela de procedimentos e serviços. Filtre pelo código da tabela utilizada pelo convênio e selecione um item de Diagnose e terapia. Em Anexos, selecione a opção "IPSEMG/IAMSPE - Valores". O sistema seleciona o valor de acordo com a vigência mais atual e o valor unitário da taxa corresponde ao campo Vlr. Total e o valor total corresponderá à quantidade dedo item, multiplicado pelo valor unitário. |
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04. REGRAS
- ATUALIZAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL
Nos lançamentos Diagnose e Terapia, após alterar o prestador vinculado ao lançamento, o sistema deve atualizar, no pedido de exames, o médico responsável por este exame no pedido.
- REGRA DENTRO/FORA DA CONTA
Ao salvar o exame, o sistema verifica o credenciamento do prestador junto ao convênio:
Se Indireto: gravar a coluna EXAMEFORA com o valor FALSO. O prestador deve receber pela instituição.
Se Direto, for diferente do prestador principal e o parâmetro "Lançar item como "Fora da Conta" para prestadores credenciados diretamente com o convênio" marcado : EXAMEFORA = T, gravar VERDADEIRO. O prestador credenciado diretamente, receberá pelo convênio, e não pela instituição.
Se existir regra de dentro/fora da conta, este deve prevalecer. Ver cadastro de Regra dentro/fora da conta.
- PREENCHIMENTO DO NÚMERO DE GUIA
Caso o convênio utilize o padrão TISS (e não seja do padrão especial Unimed Lavras e Unimed Belém) e exista número de guia para a parcial de lançamento, o sistema preencherá automaticamente o campo "Nro. guia". Se existir o mesmo procedimento, a guia selecionada será esta. Caso contrário, será a primeira da lista.
Existem duas formas para ocorrer a divisão de cobrança de exames.
As duas precisam que os campos "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" estejam preenchidos.
O campo "Divisão de cobrança" deve ser marcado antes de se incluir o registro. Após a sua inclusão, o campo não pode ser alterado.
Para esse tipo é necessário realizar o cadastro da regra de cada prestador e os respectivos exames e percentual o cada um receberá. O restante é lançado em nome do prestador principal da unidade de faturamento. Portanto para utilizar essa regra, é necessário informar como o prestador do lançamento, o próprio médico. O sistema identificará que o mesmo possui regra cadastrada e preencherá os campo "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" automaticamente. |
Já a divisão por valor, corresponde a realizar o lançamento para a instituição com o valor do custo operacional e outro lançamento para o prestador que executou o exame com o valor do honorário. Para que isso ocorra, o procedimento deve ter os dois valores informados, seja em quantidade de CHs ou em reais. Ao realizar o lançamento, informe o prestador como sendo aquele que receberá os custos operacionais. O valor do filme vai para o prestador com o custo operacional. Somente o honorário será para o prestador informado em "Prestador divisão de honorários" |
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Ao lançar um exame, o sistema verifica as regras de lançamento de retorno para não cobrá-lo. Para mais detalhes, consultar a documentação Retorno de Consulta
- REGRA DE COBRANÇA DE EXAMES
Rotina responsável por aplicar as regras de incidências dos exames realizados no mesmo dia, Para mais detalhes, consultar a documentação Regras de cobrança de Tomografia, Ressonância e Ultrassom
05. TABELAS UTILIZADAS