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  • Diagnose e Terapia (SADT)

CONTEÚDO

  1. Visão Geral
  2. Validações
    1. Validação específica do padrão Unimed Belém
    2. Validação específica do padrão Unimed Juiz de Fora
    3. Caderno de gabarito
  3. Cálculo do valor
  4. Regras
    1. Atualização do médico responsável pelo exame no pedido
    2. Preenchimento do número da guia
    3. Divisão de cobrança
    4. Retorno
    5. Regra do cobrança de exames de tomografia e ressonância
  5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

A página de Diagnose e Terapia serve para visualizar exames lançados para o atendimento e para ser lançadas manualmente pelo faturamento.

02. VALIDAÇÕES

  • Validações do Registro do Atendimento
    • Deverá estar com o status diferente de "Cancelado"
  • Validações da Parcial
      • Deverá estar com o status diferente de "Faturada", "Liberada" ou "Cancelada".
      • Não poderá ter nota fiscal emitida e o convênio particular.
  • Validações do Centro de Custo
    • Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo obrigatório nos lançamentos?" estiver marcado em Parâmetros Gerais > Faturamento II 
    • Paciente interno
      • Matmed
        • Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo sem possibilidade de alteração" estiver marcado
      • Outros lançamentos
        • Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo vinculado ao leito sem possibilidade de alteração" estiver marcado
    • Paciente Externo
      • Obrigatório se o parâmetro "Centro de Custo vinculado a Estação de Trabalho sem possibilidade de alteração" estiver marcado
  • O item deve estar na faixa de diagnose terapia
  • É verificado a compatibilidade do exame com o sexo do paciente. Campo Sexo no cadastro dos itens da Tabela de Procedimentos e Serviços
  • Caso o item tenha incidência de filme, é validado se a incidência informado no lançamento é menor que o definido na tabela. Caso seja, o item não é salvo e uma mensagem é exibida.
  • Item estornado não pode ser alterado
  • O item especial não pode ser alterado. Deve ser estornado e incluído novamente pela página Especial.
  • O valor da taxa e serviço incluído deverá ser maior que 0.
  • Validações do campo Data:
    • A data do exame deve estar dentro do período da parcial
    • A data/hora de início não pode ser maior que a data/hora final
    • A hora final não pode ser menor que a hora inicial

  • Validações do padrão Unimed Belém

    • O número da guia é obrigatório para paciente interno.

  • Validações do padrão Unimed Juiz de Fora

    • Não permite incluir um lançamento repetido, com o mesmo item, na mesma data/hora.

  • Validações do Caderno de Gabarito

    • Ao salvar um exame, o sistema verifica se existe um gabarito em aberto para a conta e se comporta de acordo com os parâmetros gerais:

      • Se os parâmetros estiverem marcados: "Verificar existência de Gabarito ao incluir novo item - Elaboração de Contas"  e "Ação ao identificar Gabarito: Questionar inclusão no pacote". O sistema pede a confirmação do usuário para incluir a diária no pacote. Ou seja, a diária será cobrada além do pacote.

      • Se os parâmetros estiverem marcados: "Verificar existência de Gabarito ao incluir novo item - Elaboração de Contas"  e "Ação ao identificar Gabarito: Incluir automaticamente no pacote". O sistema não pede confirmação e incluirá a diária automaticamente junto com o pacote.

      • Caso não tenha um gabarito em aberto, a diária não será cobrada


03. CÁLCULO DE VALOR

    Para o cálculo do valor do exame, o sistema segue a seguinte ordem de prioridade nas tabelas a consultar:

    1. Tabelas de preços diferenciadas (se existir para o plano)
      1. Tabela especial
      2. Tabela de procedimentos
    2. Tabelas das condições contratuais
      1. Tabela especial
      2. Tabela de procedimentos

    Se não encontrar o item na tabela especial, o sistema procura na tabela de procedimento.

    As tabelas podem ser tanto em reais, quanto em quantidade de CH. Para o uso de CH é necessário configurar no cadastro de Condições Financeiras, os valores de CH.

    Nas condições contratuais com os convênios, pode-se definir um fator de multiplicação para os exames. Assim, o sistema sempre considerar este valor.

    Caso o mesmo não esteja definido para ser utilizado, o cálculo do fator vai se basear nas regra da AMB ou CBHPM.

     

    Para o padrão AMB, se for atendimento interno e o parâmetro "Utiliza histórico de leitos para cálculo de fator de acomodação" estiver marcado, o sistema localiza o leito ocupado na data do lançamento do exame e obtém o fator de acomodação. 

    Para considerar o acréscimo de hora extra no cálculo do exame, é necessário marcar o parâmetro "Adicional data e hora extra para exames". O sistema verifica se o atendimento é de urgência/emergência, se a data de lançamento está dentro das regras de hora extra e aplicará o percentual, de acordo com as parametrizações no cadastro de "Padrão de Faturamento e Codificação"

     

    O filme radiológico pode ser lançado de duas formas: 

    • Compondo o valor do exame
    • Destacado ou seja, um outro lançamento

    O valor é o mesmo, porém somente a forma que aparece na conta é onde está a diferença.

      Para o cálculo, o sistema considera a metragem de filme configurado no cadastro de procedimentos e no valor do filme, baseado no cadastro das Condições Financeiras, anexo Valor de filme.

      O valor do filme pode ser configurado com uma valor padrão ou básico, que será utilizado caso não tenha nenhum outro valor definido mais específico. O sistema segue a seguinte ordem para obter o valor do filme:

      1. Item
      2. Grupo
      3. Especialidade
      4. Básico

       

      Para lançar o filme destacado do exame, deve-se marcar o parâmetro abaixo:

      Deve-se também informar o código do filme a ser lançado, nos Padrões de Faturamento e Codificação

      Para o cálculo da incidência extra, o sistema considera os seguintes parâmetros:

      • Percentual incidência extra: é o percentual que será aplicado ao valor do exame
      • Valor do filme destacado no lançamento de exames radiológicos, 


         

        Valor do exame: 100,00

        Valor do filme: 0,3080 x 19,40 = 5,9752 = 5,98

        Incidência extra: 3 - 2 = 1 * 100 * 20/100 = 20,00

        Valor: Valor do exame + valor do filme = 100 + 5,88 = 105,98

        Incidência extra = valor da incidência + valor do filme = 20 + 5,98 = 25,98

        Para esses convênios a regra para obter a tabela de procedimentos é a mesma da regra geral. A diferença está na obtenção dos valores.

        Acesse o menu Cadastros | Faturamento | Outros Cadastros | Tabela de procedimentos e serviços.

        Filtre pelo código da tabela utilizada pelo convênio e selecione um item de Diagnose e terapia. Em Anexos, selecione a opção "IPSEMG/IAMSPE - Valores".

        O sistema seleciona o valor de acordo com a vigência mais atual e o valor unitário da taxa corresponde ao campo Vlr. Total e o valor total corresponderá à quantidade dedo item, multiplicado pelo valor unitário.

         

        04. REGRAS

        • ATUALIZAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL

        Nos lançamentos Diagnose e Terapia, após alterar o prestador vinculado ao lançamento, o sistema deve atualizar, no pedido de exames, o médico responsável por este exame no pedido.


        • REGRA DENTRO/FORA DA CONTA

        Ao salvar o exame, o sistema verifica o credenciamento do prestador junto ao convênio:

        Se Indireto: gravar a coluna EXAMEFORA com o valor FALSO. O prestador deve receber pela instituição.

        Se Direto, for diferente do prestador principal e o parâmetro  "Lançar item como "Fora da Conta" para prestadores credenciados diretamente com o convênio" marcado : EXAMEFORA = T, gravar VERDADEIRO. O prestador credenciado diretamente, receberá pelo convênio, e não pela instituição.

        Se existir regra de dentro/fora da conta, este deve prevalecer. Ver cadastro de Regra dentro/fora da conta.


        • PREENCHIMENTO DO NÚMERO DE GUIA

        Caso o convênio utilize o padrão TISS (e não seja do padrão especial Unimed Lavras e Unimed Belém) e exista número de guia para a parcial de lançamento, o sistema preencherá automaticamente o campo "Nro. guia". Se existir o mesmo procedimento, a guia selecionada será esta. Caso contrário, será a primeira da lista.


        • DIVISÃO DE COBRANÇA

        Existem duas formas para ocorrer a divisão de cobrança de exames.  

        As duas precisam que os campos "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" estejam preenchidos.

        O campo "Divisão de cobrança" deve ser marcado antes de se incluir o registro. Após a sua inclusão, o campo não pode ser alterado.

          Para esse tipo é necessário realizar o cadastro da regra de cada prestador e os respectivos exames e percentual o cada um receberá. O restante é lançado em nome do prestador principal da unidade de faturamento.

          Portanto para utilizar essa regra, é necessário informar como o prestador do lançamento, o próprio médico. O sistema identificará que o mesmo possui regra cadastrada e preencherá os campo "Divisão de cobrança" e "Prestador divisão de honorários" automaticamente.

           

          Já a divisão por valor, corresponde a realizar o lançamento para a instituição com o valor do custo operacional e outro lançamento para o prestador que executou o exame com o valor do honorário. Para que isso ocorra, o procedimento deve ter os dois valores informados, seja em quantidade de CHs ou em reais.

          Ao realizar o lançamento, informe o prestador como sendo aquele que receberá os custos operacionais.

          O valor do filme vai para o prestador com o custo operacional. Somente o honorário será para o prestador informado em "Prestador divisão de honorários"


          • REGRAS DE RETORNO

          Ao lançar um exame, o sistema verifica as regras de lançamento de retorno para não cobrá-lo. Para mais detalhes, consultar a documentação Retorno de Consulta


          • REGRA DE COBRANÇA DE EXAMES

          Rotina responsável por aplicar as regras de incidências dos exames realizados no mesmo dia, Para mais detalhes, consultar a documentação Regras de cobrança de Tomografia, Ressonância e Ultrassom

          05. TABELAS UTILIZADAS

          • SZATENDSADT