ER_PCREQ9410_Usuario_Eventual

Informações Gerais

Objetivo

 Permitir, através do sistema GPS, o uso eventual do plano de saúde por pessoas que não sejam efetivamente beneficiários do plano contratado por sua empresa. 

Definição da Regra de Negócio

 O conceito de usuário eventual se refere ao uso eventual do plano de saúde por uma pessoa que não é efetivamente um beneficiário do plano contratado por sua empresa, podendo ocorrer nas seguintes situações: 

• Contratos em Custo operacional: Onde a empresa não quer enviar os dados dos seus funcionários.
• Contratos em Pré-pagamento: Quando o funcionário da empresa está no período de experiência e ainda não possui o plano de saúde.
• Contratos de Saúde Ocupacional: Para consultas e exames (admissionais, periódicos e demissionais), quando não possuem o plano de saúde através da empresa.
   

1) Cadastro

1.1) Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros (protótipo interface)

No programa 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros', será adicionado o indicador 'Utiliza Usuário Eventual' para que na inclusão de novos contratos seja possível adicionar usuários eventuais. Além disso,  será possível informar o código do motivo de cancelamento que será considerado caso o beneficiário eventual seja excluído.

1.2) Manutenção de Contratos (protótipo interface)

Na inclusão de contratos deverá ser incluído um indicador para informar se a proposta aceitará usuário eventual. Este indicador deve ser incluído na aba ‘Outras informações’ da tela ‘Manutenção de Contratos’. No entanto, deverá estar disponível apenas se o plano for empresarial, isto é, modalid.in-tipo-pessoa = "J" e o parâmetro referente ao usuário eventual no programa 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros' estiver selecionado.

Caso o usuário selecione este indicador o sistema deverá incluir automaticamente um beneficiário eventual.

Na etapa de inclusão de beneficiários (etapa 5, como mostra a figura a baixo), o beneficiário eventual já aparecerá na lista de beneficiários.

Observações:

- Para contratos em cadastramento, quando o beneficiário eventual for excluído, o sistema deverá excluir 'fisicamente' o registro da base de dados. Para incluí-lo novamente o usuário deverá acessar o programa de manutenção do contrato e selecionar o indicador novamente.
- Para contratos que já estejam ativos, quando o beneficiário eventual for excluído, o sistema deverá excluir 'logicamente' o registro da base de dados, isto é, ficará na situação "Excluído" e será considerado o motivo de cancelamento cadastrado no programa 'Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros'. Para "reativá-lo" o usuário deverá acessar o programa de manutenção do contrato e selecionar o indicador novamente.
- O beneficiário criado como eventual possuirá o campo usuario.log-17 = yes;
- Este beneficiário possuirá a cobertura conforme proposta e carência isenta;
- A manutenção deste beneficiário não será permitida;
- Não será gerada a carteirinha para beneficiário eventual.

2) Autorização

2.1) Manutenção Autorização de Guias - Inclusão

Após criado este beneficiário, será possível incluir apenas guias de autorização para o beneficiário eventual. Realizações não serão permitidas para beneficiários eventuais sem guias de autorização associadas.
Na inclusão de uma guia de autorização, programa 'Manutenção Autorização de Guias', o beneficiário eventual deverá ser selecionado através do zoom no campo do código da carteira pelo termo de adesão.

Quando selecionado um usuário que seja eventual, o programa deverá solicitar nome, data de nascimento e sexo do beneficiário que será efetivamente atendido. Esses dados deverão ser gravados na nova tabela criada, usuar-guia, juntamente com a chave da guia (unidade, ano e número da guia) para que as guias sempre sejam associadas aos dados da pessoa que efetivamente utilizará o plano.

Após a inclusão dos procedimentos/insumos, será gerado uma glosa para que seja possível selecionar o tipo de cobrança para os movimentos (já que o usuário eventual não será considerado no processo de faturamento de pré-pagamento dos contratos).
A glosa que deverá ser gerada é a '152', associada a mesma classe de erro:

2.2) Manutenção Autorização de Guias - Consulta

Na consulta de guias adicionar na opção 'F3-Inf.Guia', um botão para que o usuário consulte os dados do beneficiário eventual ao qual a guia esta relacionada. 

 

Quando selecionada esta opção, uma nova tela dever ser exibida (como o exemplo da figura abaixo) para mostrar o nome, data de nascimento e sexo do beneficiário eventual. Para tanto, consultar a tabela usar-guia através da guia de atendimento (unidade, ano e número da guia).



Quando a guia não estiver relacionada a um beneficiário eventual, esta janela não deverá ser exibida.

2.3) Manutenção Documentos Revisão de Contas - Inclusão

A inclusão de documentos para beneficiários eventuais só poderá ser realizada com a associação de uma guia de autorização.

Caso o usuário tente incluir um documento sem associá-lo a uma guia, exibir a mensagem abaixo e abortar o processo.

Assim como na inclusão de guias, após a inclusão de procedimentos/insumos, o sistema gerará uma glosa para os movimentos (já que o usuário eventual não será considerado no processo de faturamento de pré-pagamento dos contratos). 
A glosa que deverá ser gerada é a '154', associada a mesma classe de erro:

2.4) Manutenção Documentos Revisão de Contas - Consulta

Na consulta de documentos, mostrar o nome do beneficiário eventual cadastrado na tabela usuar-guia relacionado a guia de autorização.

3) Faturamento

A cobrança da utilização do plano por beneficiários eventuais será sempre para os contratantes (empresas). Será realizada via custo operacional e participação, de acordo com o tipo de cobrança selecionado pelo usuário no momento da valorização dos movimentos.
Nos relatórios gerados pelos processos de faturamento, será impresso "USUÁRIO EVENTUAL" nos dados referentes aos beneficiários eventuais. Apenas o programa FP0610B deverá imprimir o nome dos usuário que efetivamente utilizaram o plano.
Para o processo de faturamento de pré-pagamento (mensalidade) o usuário eventual não deverá ser contabilizado na composição dos valores. Portanto, alterar todos os programas que realizem o faturamento de pré-pagamento para que beneficiários que sejam eventuais não sejam considerados.

4) Exceções

O usuário eventual será desconsiderado nos seguintes processos do GPS:

- SIB;
-SIP;
-A1300.

Protótipo de Tela

 Protótipo 01 (Manutenção Parâmetros Venda de Planos/Manutenção de Cadastros)

 Protótipo 2 (Manutenção de Contratos)

Dicionário de Dados

Tabela: usuar-guia