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Abrangência

Produto:

TOTVS - Gestão de Planos de Saúde 

Ocorrência:

 Abrangência

Passo a passo:

Compreendendo o Conceito de Abrangência
A abrangência determina quais prestadores poderão atender ou não determinados contratos.
O controle de Abrangência pode ocorrer para o prestador executante e também para o prestador principal, sendo que:

  • A classe de erro 43 controla a restrição para o prestador executante;
  • E a classe de erro 60 controla a restrição para o prestador principal.

Outra finalidade da parametrização de Abrangência é imprimir ela no cartão magnético do beneficiário, conforme leiaute definido no Manual do PTU.
A parametrização da Abrangência pode ser realizada por Tipo de Plano, ou especializada por Contrato.
Existem três passos básicos a serem seguidos para a criação de abrangências:
1º Passo: Cadastrar as Abrangências no Manutenção Abrangência Planos (programa PR0210R)
2º Passo: Associar os prestadores às Abrangências criadas no Manutenção Associativa Abrangência X Prestador (programa PR0210Y)
3º Passo: Associar as Abrangências aos Tipos de Planos comercializados no Manutenção Associativa Abrangência X Tipo Plano (programa PR0310A)

Cadastrando Abrangências
O primeiro passo é o cadastramento das Abrangências no Manutenção Abrangência Planos (programa PR0210R).
O objetivo deste programa é cadastrar todos os tipos de abrangência que serão utilizados pelo sistema.
No campo Tipo Regra é parametrizado se irá utilizar regra Normal ou Exceção.
Quando a regra for Normal indicará que para esta abrangência deverão ser cadastrados quais prestadores podem atuar na abrangência;
Quando a regra for Exceção indicará que para esta abrangência deverão ser cadastrados quais os prestadores não podem atuar na abrangência.
Para definir o tipo de regra, é importante observar o número de prestadores que será associado a essa abrangência antes do cadastramento.
Exemplos de tipos de abrangências conforme Manual PTU versão 4.1:

  • Nacional
  • Grupo de Estados
  • Estadual
  • Grupo de Municípios
  • Municipal.

Neste exemplo, temos o cadastro da abrangência 01 - Nacional, onde foi utilizado o tipo de regra Exceção, indicando que serão cadastrados os prestadores que
não podem atuar nesta abrangência.

Neste exemplo, temos o cadastro da abrangência 03 - Regional, onde foi utilizado o tipo de regra Normal, indicando que serão cadastrados os prestadores que
podem atuar nesta abrangência.

Cadastrando Prestadores por Abrangência

O segundo passo é no Manutenção Associativa Abrangência X Prestador (programa PR0210Y), onde deverão ser associados os prestadores às Abrangências
criadas. Deverão ser cadastrados os prestadores de acordo com o tipo de regra da Abrangência:

  • Normal: Cadastrar todos os prestadores que podem atender nesta abrangência.
  • Exceção: Cadastrar somente os prestadores que Não podem atender nesta abrangência.

Campos deste cadastro:

  • Unidade: Deve ser informado a unidade de atendimento a qual a regra é válida.
  • Abrangência: Deve ser informado o código da abrangência que será associada ao prestador.
  • Tipo Prestador: Indica o tipo de prestador que se aplica a associativa: principal, executante ou ambos.
  • Unidade Prestador: Deve ser informado a unidade do prestador. Pode ser informado zero, indicando que a regra se aplica para todas as unidades.
  • Prestador: Deve ser informado o código do prestador. Pode ser informado zero, indicando que a regra se aplica para todos os prestadores.

Neste exemplo, foi cadastrado que o prestador não poderá atender na abrangência 01 - Nacional como prestador Executante.
Não poderá atender devido ao tipo de regra da abrangência 01 - Nacional ser Exceção.

Neste exemplo, foi cadastrado que o prestador poderá atender na abrangência 03 - Regional como prestador Executante e também como prestador Principal,
devido a ter sido informado Ambos no campo Tipo Prestador. Poderá atender devido ao tipo de regra da abrangência 03 - Regional ser Normal.

Cadastrando Abrangências por Tipo de Plano

  • O terceiro passo é no Manutenção Associativa Abrangência X Tipo Plano (programa PR0310A).
  • Neste cadastro serão associadas as Abrangências aos Tipos de Planos comercializados: irá definir quais prestadores poderão atender ou não os
    beneficiários dos contratos desse tipo de plano.
  • A data de início de vigência será utilizada para indicar a partir de qual data os usos dos beneficiários deverão considerar esta abrangência. É obrigatório
    informar a data de início de vigência.
  • A data de fim não necessita ser informada. Apenas quando se desejar trocar a Abrangência do tipo de plano será necessário informar uma data de fim,
    que somente poderá ser maior que a data atual.
    A nova abrangência cadastrada deverá ter data de início de vigência maior que a data fim da abrangência já cadastrada para o mesmo tipo de plano.
    Após ter informado uma data de fim, ela não poderá ser alterada, portando deve-se ter cuidado ao informar uma data de fim neste cadastro.

Neste exemplo temos cadastrado para a estrutura de modalidade 01, plano 01 e tipo de plano 04, que a Abrangência a partir de 01/01/2012 é 01 - Nacional.

Cadastrando Abrangência por Contrato

Em Manutenção Associativa Abrangência X Proposta (programa PR0310D) pode ser informada uma Abrangência para a proposta diferente do que foi
definido para o tipo de plano da proposta em Manutenção Associativa Abrangência X Tipo Plano (programa PR0310A). Este cadastro é opcional, somente
deve ser utilizado para diferenciar a Abrangência de determinado contrato, de forma a substituir a Abrangência cadastrada para o Tipo de Plano do Contrato.
Para esse cadastro, o cliente deverá ter os mesmos cuidados da Manutenção Associativa Abrangência X Tipo Plano (programa PR0310A).
Neste exemplo, para o contrato da modalidade 20 e proposta 37, foi definido para utilizar a Abrangência 03 - Regional. Esta parametrização sobrepõe a
parametrização da Abrangência X Tipo de Plano, que para este caso seria 01 - Nacional.

Parametrizando Abrangência para Outros Fins

No Manutenção Associativa Abrangência X Layout (programa PR0310B) podem ser realizadas parametrizações de Abrangência para:

  • Impressão da Abrangência nos cartões do beneficiários, conforme leiaute do Manual PTU.
  • Definir Abrangência ao Importar ou Exportar beneficiários de Repasse.

Para cada Abrangência será permitido apenas uma associativa neste cadastro, permitindo uma parametrização para Importação e outra para Exportação
para a mesma Abrangência. Na exportação de repasse e impressão das carteiras/cartões, os tipos de planos que não possuírem nenhuma abrangência na data
(data da exportação para exportação de repasse, e data de impressão dos cartões) serão considerados como abrangência Nacional.
Os campos deste cadastro devem ser parametrizados da seguinte forma:

  • Abrangência plano: Informar o código da Abrangência existente no sistema.
  • Abrangência layout: Informar a Abrangência correspondente no layout PTU.

Considerando o manual PTU versão 4.1 temos:
1 - Nacional
2 - Grupo de Estados
3 - Estadual
4 - Grupo de Municípios
5 - Municipal
O código da abrangência irá definir também a Rede Referenciada PTU para a impressão dos cartões.
1 - Nacional - NA
2 - Grupo de Estados - RA
3 - Estadual - ES
4 - Grupo de Municípios - RB
5 - Municipal – UM 


Tipo Associativa: Indica o tipo de associação realizada, que pode ser: Importação, Exportação ou Ambos. Para a impressão dos cartões primeiramente é  verificado
se existe parametrização para Exportação, e caso não encontre busca para Ambos. Será permitido para a mesma Abrangência criar uma associativa para Importação
e outra para Exportação.
Tipo Prestador: Irá definir para a impressão dos cartões o tipo de prestador que atende na abrangência. Conforme manual PTU versão 4.1 podem ser: Básico, Especial ou Master.
No caso de não encontrar abrangência parametrizada, a informação do tipo de prestador sairá em branco.
Sequência: Se neste campo for informado zeros, na impressão dos cartões a Rede Referenciada não será impressa. O código informado neste campo será impresso no
cartão logo após a Rede Referenciada.
Mensagem: Informar uma mensagem (previamente cadastrada em Manutenção Mensagens Documentos Identificação, programa PR0110Q) para imprimir como descrição da
abrangência na impressão dos cartões.