RN430 - Compartilhamento de Risco
Produto: | Datasul |
Versões: | 12.1.19-308 12.1.20-308 12.1.21-3 |
Ocorrência: | RN430 - Compartilhamento de Risco |
Assuntos: |
|
1. O que é a RN430?
A RN430 dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.
I – corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários: operação formalizada mediante celebração de negócio jurídico pelo qual uma operadora (prestadora) disponibiliza aos beneficiários de outra operadora (contratada) acesso continuado aos serviços oferecidos por sua rede prestadora de serviços de assistência à saúde;
II – oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde: negócio jurídico pelo qual duas ou mais operadoras pactuam a oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde no mesmo contrato, que necessariamente deve ter por objeto plano coletivo empresarial ou por adesão em que o contratante manifeste expresso consentimento quanto à oferta;
III – operadora líder: operadora responsável, perante o contratante, por todas as obrigações e deveres relacionados à oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da pactuação entre as operadoras da distribuição das responsabilidades pelo acesso aos serviços de assistência à saúde;
IV – operadora contratada: operadora que detém o vínculo contratual da operação de planos de saúde com os beneficiários na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários; e
V – operadora prestadora: operadora que detém vínculo contratual com a rede prestadora de serviços de assistência à saúde na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.
2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado:
- Intercâmbio Eventual ocorre quando um beneficiário de uma operadora, por um motivo não recorrente, é atendido em uma localidade diferente da região de operação da operadora contratada e por um acordo entre operadoras, a operadora local presta o atendimento e cobra o valor integral da operadora que detém o contrato.
- Intercâmbio Habitual ocorre quando um beneficiário de uma operadora com a qual mantém vínculo contratual é atendido por outra operadora, e por um acordo ou contratação entre as operadoras, o atendimento pode ser feito de forma continuada.
3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado:
| Corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes de atendimentos de beneficiários | |
|---|---|
| Pré x Pré | Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”. |
| Pré x Pós | Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”. |
| Pós x Pós | Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”. |
| Pós x Pré | Quando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”. |
4. Pré-Requisitos utilização:
Para utilização do compartilhamento de risco no GPS é necessário:
- Utilização do Menu HTML no Totvs 12;
- Configuração de Servidor RPW;
- Configuração da Central de Documentos.
5. Procedimentos para Configuração
A instalação do pacote de retrofit deve seguir os seguintes passos:
- Sobrescrever o EAR atual, instalado no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/deploy, pelo EAR correspondente à versão datasul-byyou-12.1.19-SNAPSHOT.ear, datasul-byyou-12.1.20-SNAPSHOT.ear ou datasul-byyou-12.1.21-SNAPSHOT.ear;
Atualização dos arquivos de extensão json
Os clientes que se encontram na versão 12.1.19 ou 12.1.20, devem, obrigatoriamente realizar os passos abaixo. Para a versão 12.1.21, a atualização dos arquivos json é realizada automaticamente quando o servidor jboss é iniciado.
- Sobrescrever o diretório datasul-rest, contido no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia> pelo diretório disponibilizado no pacote;
- Editar o arquivo rest.properties localizado no diretorio <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/datasul-rest, acrescentando as linhas abaixo:
fch.fchsau.thf.hrb.fchsaubeneficiariocompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsaubeneficiariocompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsaubeneficiariocompartriscointercam=fch/fchsau/thf/hrb/fchsaubeneficiariocompartriscointercam.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauexportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauexportbenefcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportbenefcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportcompartriscocsv=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportcompartriscocsv.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportretornobenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportretornobenefcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauloteexportcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauloteexportcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauloteimportcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauloteimportcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrb.fchsauloteimportretcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauloteimportretcompartrisco.json
fch.fchsau.thf.hrc.fchsau-dtvw-aviso-cobranca=fch/fchsau/thf/hrc/fchsau-dtvw-aviso-cobranca.json
fch.fchsau.hrc.fchsaudocumentosavisocob=fch/fchsau/hrc/fchsaudocumentosavisocob.json
fch.fchsau.thf.hrc.fchsaunoticebillingimport=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaunoticebillingimport.json
fch.fchsau.thf.hrc.fchsaurpwprocessabaixaaviso=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaurpwprocessabaixaaviso.json - Para os clientes que se encontrarem na versão 12.1.19, além das linhas citadas no item 2, é necessário adicionar no arquivo rest.properties a seguinte linha:
fch.fchsau.shared.fchsausharedglobal=fch/fchsau/shared/fchsausharedglobal.json - O download do arquivo de exemplo contendo as linhas acimas pode ser realizado através dos links: datasul-rest-12.1.19 e datasul-rest-12.1.20.
- Acessar o endereço: http://<ambiente-Totvs>:<porta>/dts/datasul-rest/loadAllJSON?reload=true
- Deve abrir uma página com o seguinte conteúdo:
- Reiniciar o jboss para que as configurações realizadas sejam carregadas.
Importação dos arquivos de menu
No TOTVS12, acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrc.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Revisão de Contas Médicas" (HRC). Programas que serão criados no menu:
- Exportação Aviso Cobrança (hrc.exportacaoAvisoCobranca);
- Envio Baixa Aviso Cobrança (hrc.processaBaixaAviso);
- Manutenção Avisos de Cobrança Exportados (hrc.documentosExportAvisosCob);
- Manutenção Avisos de Cobrança Importados (hrc.noticeBillingImport);
Ainda no mesmo programa, efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrb.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Repasse de Beneficiários" (HRB). Programas que serão criados no menu referente ao compartilhamento:
Exportação Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.exportBenefCompartRisco)
Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.beneficiarioCompartRisco)
Importação Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.importBenefCompartRisco)
Importação Compartilhamento de Risco CSV (hrb.importCompartRiscoCsv)
Importação Retorno Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.importRetornoBenefCompartRisco)
Consulta Lotes de Exportação Compartilhamento de Riscos (hrb.loteExportCompartRisco)
Consulta Lotes de Importação Compartilhamento de Riscos (hrb.loteImportCompartRisco)
Consulta Lotes de Importação Retorno Compartilhamento de Riscos (hrb.loteImportRetCompartRisco)
Consulta Beneficiários Compartilhamento de Risco Intercâmbio (hrb.beneficiarioCompartRiscoIntercam)
Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco (hrb.beneficiarioCompartRisco)
6. Fluxo Operacional:
| Operadora A (Detentora do Contrato) | Operadora B (Executora) |
|---|---|
|
|
Importante
- O processo de compartilhamento de risco (repasse em pré-pagamento e/ou custo operacional) onde é efetuada a criação de contrato e emitida carteira pela operadora B (executora) permanece inalterado. Nesta situação o campo DT_COMP_RISCO do registro R104 não deverá ser preenchido.
- Quando não houver a necessidade da emissão de carteira pela operadora executora, no arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário - Intercâmbio) deverão ser preenchidos os campos:
- TP_CONTR_LOCAL (R102), deverá ser preenchido com o indicador do tipo de contrato na Operadora detentora do contrato (1 – Pré-Pagamento, 2 – Pós-Pagamento);
- TP_COM_RISCO (R104), deverá ser preenchido obrigatoriamente com C = em Custo Operacional (SP, Serviços Prestados);
- DT_COMP_RISCO (R104) deverá ser preenchido com a data de inicio de compartilhamento acordado previamente entre as operadoras.
- Informações relacionadas a identificação/exportação dos arquivos de corresponsabilidade em PÓS PAGAMENTO podem ser obtidas em http://tdn.totvs.com/x/bJ1dFQ.
- Informações relacionadas às alterações no módulo revisão de contas para atender o fluxo operacional da RN 430 podem ser obtidas em http://tdn.totvs.com/x/aUIXFg.
7. Fluxo Contábil:
| Intercâmbio Eventual | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Operadora A (Detentora do Contrato) | Operadora B (Executora) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Intercâmbio Habitual | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Operadora A (Detentora do Contrato) | Operadora B (Executora) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Importante
- O processo de contabilização de repasse, pré-pagamento, custo operacional de beneficiários da operadora detentora do contrato não sofreu alteração.
- Informações relacionadas as alterações para atender o fluxo contábil do compartilhamento de risco podem ser obtidas em:
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