Auditoria Interna

CONTEÚDO

01. Visão Geral

A rotina de Auditoria Interna consiste em uma análise detalhada das contas liberadas pelo faturamento, garantindo que o setor de auditoria possa revisar todos os serviços prestados, como exames, medicamentos, procedimentos médicos e outros itens cobrados, antes que a conta seja enviada para a operadora. Essa etapa é fundamental para evitar erros, disputas com convênios e glosas.

Esse processo é geralmente realizado por uma equipe dedicada da operadora ou por um time independente do setor de faturamento do prestador, trazendo uma perspectiva imparcial aos processos. Essa abordagem ajuda a distribuir o trabalho de forma mais eficiente, evitando o conflitos de responsabilidades entre o time de Faturamento e Auditoria.

02. Tela de Auditoria Interna

O módulo de Auditoria Interna pode ser acessado em Faturamento > Particular e Convênios > Auditoria Interna.

Ao acessar a tela, serão exibidos os seguintes campos para realizar o filtro:

• • Convênio (obrigatório): Define o convênio para a pesquisa.

    • Apenas convênios ativos: Este campo, marcado por padrão, retorna apenas convênios ativos para serem informados na pesquisa.

  • Período (obrigatório): Define o início e o fim do período. Por padrão, é definido entre o primeiro e o último dia do mês atual.

  • Unidade de Faturamento (opcional)

  • Status da Auditoria (opcional): Com as opções Todos, Pendente, Iniciada e Concluída.

  • Tipo de Paciente (opcional): Com as opções Todos, Internos e Externos.

Após preencher os filtros, basta clicar em "Filtrar" para carregar os registros. Os dados exibidos incluem atendimento, parcial, paciente e o status da auditoria.

03. Itens da Auditoria Interna

Após efetuar a pesquisa, é possível abrir um formulário para o registro selecionado e clicando em "Editar".

Neste formulário serão exibidas todas as informações contidas na visão anterior como somente leitura, um campo editável para informar alguma observação da auditoria (habilitado apenas após efetuar a auditoria) e uma lista dos itens da conta.

04. Realizar Auditoria Otimizada

Para realizar a auditoria, é necessário selecionar uma conta (apenas uma por vez), então clicar no botão "Realizar Auditoria Otimizada" ou "Realizar Auditoria Completa".

Na tela de processamento da auditoria otimizada, há um cabeçalho que exibe informações da conta, como o nome do paciente, o atendimento e o total da conta. Esse total é recalculado automaticamente sempre que há alterações nas seleções de registros ou nos valores dos campos de quantidade e valor unitário.

Logo abaixo, são listados todos os itens do anexo da visão principal. Um painel adicional, com campos editáveis, permite a manipulação detalhada do registro que está atualmente selecionado.

Para auditar um item, é necessário modificar a quantidade e/ou o valor unitário, além de preencher o Tipo de Auditoria Pré-Glosa e o Motivo de Auditoria Pré-Glosa. O preenchimento do campo de observações é opcional.

Para agilizar o preenchimento dos campos de quantidade e valor, existe a funcionalidade de replicação. Por exemplo, se o valor de um item foi alterado de 10,00 para 15,00 e ele foi lançado 10 vezes na conta, é possível clicar em "Replicar Valores" para aplicar essa alteração automaticamente a todos os lançamentos do item.

Também há uma opção de reverter a auditoria. Essa funcionalidade restaura os campos "Qtd. Alterada" e "Valor Un. Alterado" para os valores originais, ou seja, "Qtd. Original" e "Valor Un. Original", registrados na conta do paciente.

Por fim, a coluna de Status indica os itens que sofreram alterações. Além disso, os valores alterados são destacados com um fundo amarelo claro, facilitando sua identificação.

Após selecionar o(s) item(s) e alterar seu valor unitário e/ou quantidade, basta clicar em "Executar" que a auditoria é aplicada aos registros alterados e aos campos preenchidos, gerando um log detalhado dos itens processados ou de eventuais avisos de negócio.

05. Realizar Auditoria Completa

Para realizar a auditoria, é necessário selecionar uma conta (apenas uma por vez), então clicar no botão "Realizar Auditoria Otimizada" ou "Realizar Auditoria Completa".

A realização da auditoria completa é efetuada pela tela da elaboração de contas, tornando-se mais fácil incluir itens faltantes e realizar a impressão da conta médica.

Como a auditoria é efetuada em determinada parcial, a elaboração de contas exibe apenas esta parcial, bloqueando a edição da mesma ou da inclusão de novas parciais.

A auditoria dos itens pode ser efetuada acessando as abas dos grupos de gastos (honorário, diária, etc...), selecionando um dos itens lançados e executando o processo "Realizar Auditoria".

Com isso será exibida a tela do processo de auditoria, informando valores e quantidades originais, e permitindo informar a quantidade e/ou valor unitário auditado.
Deve-se informar também o tipo e motivo de pré-glosa, e pode-se informar uma observação.

Após o preenchimento de todas as informações, basta clicar em "Executar" que a auditoria do item será realizada.

Todos os itens auditados são identificados com um check na coluna 'Auditoria'.

Quando houver uma diferença entre a quantidade original e uma quantidade menor, essa diferença será transferida para itens grátis.

05. RETORNAR PARA AUDITORIA

Para retornar uma parcial para auditoria, o status da auditoria deve estar como 'Concluída' e o status da parcial como 'Liberada'. Somente nessas condições será possível retornar a parcial para correção.

A parcial não pode ser alterada se seu status estiver como 'Faturada', pois já integra uma remessa destinada ao convênio. No entanto, caso a remessa ainda não tenha sido enviada, será possível realizar a auditoria. Nesse caso, é necessário retornar a conta para correção utilizando a rotina de Faturamento para Convênio, selecionar a opção 'Retornar para Auditoria', realizar as alterações necessárias e concluir a auditoria novamente.

06. PARÂMETROS

Por padrão, e o recomendado, é que a auditoria interna seja realizada apenas em parciais com status "liberadas para faturamento". No entanto, é possível configurar o parâmetro "Faturamento → Permite auditar contas em elaboração" para que o sistema também exiba contas em elaboração, permitindo a realização do processo de auditoria.