CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA480
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA480
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

         Nesta rotina é definido um grupo de cobertura (o grupo de cobertura é um grupo de procedimentos cadastrados para definir se o beneficiário terá direito ao procedimento e como terá o direito) que será, posteriormente, relacionado a diferentes níveis do sistema. 

        Exemplo:

        Caso um grupo de cobertura esteja relacionado a um Produto Saúde, todos os usuários que possuírem este produto terão automaticamente, direito aos procedimentos incluídos neste grupo de cobertura. Cobertura assistencial é a denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos) que um usuário possui após a contratação de um plano de saúde. Para evitar futuras negativas de assistência, a partir da Lei 9.656/98, é obrigatório constar no contrato, de forma objetiva, a cobertura assistencial que é oferecida, isto serve tanto para o contrato individual quanto para o coletivo. 

        De acordo com a legislação, um plano de saúde pode oferecer dois tipos de cobertura: a "Cobertura Integral do Plano Referência" ou a "Cobertura Integral por Segmento". A lei não impede a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do Plano Referência, como àqueles que apresentam diferentes condições de acomodação ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios como, por exemplo, as cirurgias estéticas.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

     Inclusão do Grupo de Cobertura

1.  Acesse Atualizações/Produto Saúde/Grupo de Cobertura.
2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Incluir.
5. Preencha os campos conforme necessidade.
6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

     Inclusão dos Procedimentos

       Para cadastrar os procedimentos que fazem parte do grupo de cobertura é necessário efetuar o seguinte processo:

1. Selecione o Grupo de Cobertura e em Outras Ações clique em Procedimentos.
2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Incluir.
5. Preencha os campos conforme necessidade.
6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

      O cadastro do procedimento está dividido entre as seguintes pastas:

• Dados cadastrais: Nesta pasta digitamos o código do procedimento e neste momento o sistema busca as informações do procedimento na Tabela Padrão e neste ponto do sistema podemos alterar as características do procedimento de acordo com a necessidade da operadora.
• Benefício: Nesta pasta é possível alterar a cobertura do procedimento.
• Carência: Permite a parametrização das carências relacionadas ao procedimento pertencente ao grupo de cobertura.
• Quantidade: Permite a parametrização de quantidade de utilização do procedimento pertencente ao grupo de cobertura.
• Periodicidade: Nesta pasta é definido o período de tempo em que o procedimento pode ser utilizado.
• Outros: Esta pasta apresenta campos preenchidos automaticamente com informações de registro do procedimento no sistema.

03. TELA PLSA480

Outras Ações / Ações relacionadas do Grupo de Cobertura

Outras Ações / Ações relacionadas dos Procedimentos do Grupo de Cobertura

        Este é mais um nível em que podemos inserir coparticipação no sistema. Lembrando que o sistema checa as regras do nível mais especifico para o mais genérico.

04. TELA PLSA480

Principais Campos e Parâmetros do Grupo de Cobertura

Principais Campos e Parâmetros dos Procedimentos do Grupo de Cobertura

05. TABELAS UTILIZADAS

• BG7 – Cabeçalhos Grupos de Cobertura
• BG8 - Itens dos Grupos de Coberturas
• BHK - Grupo Cob x Co-participação