Árvore de páginas

Versões comparadas

Chave

  • Esta linha foi adicionada.
  • Esta linha foi removida.
  • A formatação mudou.

RN430 - Compartilhamento de Risco

Produto:

Datasul

Versões:

12.1.19-308

12.1.20-308

12.1.21-3

Ocorrência:

RN430 - Compartilhamento de Risco

Assuntos:

  1. O que é a RN430?
  2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado
  3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado
  4. Pré-Requisitos utilização
  5. Procedimentos para Configuração
  6. Fluxo Operacional
  7. Fluxo Contábil


1. O que é a RN430?

A RN430 dispõe sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de plano de assistência à saúde.

I – corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários: operação formalizada mediante celebração de negócio jurídico pelo qual uma operadora (prestadora) disponibiliza aos beneficiários de outra operadora (contratada) acesso continuado aos serviços oferecidos por sua rede prestadora de serviços de assistência à saúde;

II – oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde: negócio jurídico pelo qual duas ou mais operadoras pactuam a oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde no mesmo contrato, que necessariamente deve ter por objeto plano coletivo empresarial ou por adesão em que o contratante manifeste expresso consentimento quanto à oferta;

III – operadora líder: operadora responsável, perante o contratante, por todas as obrigações e deveres relacionados à oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde, sem prejuízo da pactuação entre as operadoras da distribuição das responsabilidades pelo acesso aos serviços de assistência à saúde;

IV – operadora contratada: operadora que detém o vínculo contratual da operação de planos de saúde com os beneficiários na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários; e

V – operadora prestadora: operadora que detém vínculo contratual com a rede prestadora de serviços de assistência à saúde na corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários.

2. Intercâmbio Eventual x Intercâmbio Habitual/Continuado:

  • Intercâmbio Eventual ocorre quando um beneficiário de uma operadora, por um motivo não recorrente, é atendido em uma localidade diferente da região de operação da operadora contratada e por um acordo entre operadoras, a operadora local presta o atendimento e cobra o valor integral da operadora que detém o contrato. 
  • Intercâmbio Habitual ocorre quando um beneficiário de uma operadora com a qual mantém vínculo contratual é atendido por outra operadora, e por um acordo ou contratação entre as operadoras, o atendimento pode ser feito de forma continuada.

3. Operações de Intercâmbio Habitual/Continuado:

Corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes de atendimentos de beneficiários
Pré x PréQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pré x PósQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço preestabelecido (pagando contraprestação/mensalidade) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pós x PósQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço pós-estabelecido (atendimento dos beneficiários + taxa de administração), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.
Pós x PréQuando a Pessoa Jurídica contrata a Operadora “A” em preço pós-estabelecido (pagando contraprestação apenas em função do atendimento dos beneficiários + taxa de administração) e a Operadora “A” firma com a Operadora “B” compromisso de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários em preço preestabelecido (valor fixo per capita), para viabilizar o acesso de (alguns dos) seus beneficiários à rede da Operadora “B”.


4. Pré-Requisitos utilização:

Para utilização do compartilhamento de risco no GPS é necessário:

  • Utilização do Menu HTML no Totvs 12;
  • Configuração de Servidor RPW;
  • Configuração da Central de Documentos.

5. Procedimentos para Configuração

A instalação do pacote de retrofit deve seguir os seguintes passos:

  1. Copiar por cima do EAR atual, instalado no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/deploy, o EAR correspondente à versão datasul-byyou-12.1.19-SNAPSHOT.ear, datasul-byyou-12.1.20-SNAPSHOT.ear ou datasul-byyou-12.1.21-SNAPSHOT.ear;
  2. Copiar por cima da pasta datasul-rest, contida no diretório <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>;
  3. Editar o arquivo rest.properties localizado no diretorio <instalação_do_JBoss>/server/<instancia>/datasul-rest, acrescentando as linhas abaixo:
    fch.fchsau.thf.hrc.fchsau-dtvw-aviso-cobranca=fch/fchsau/thf/hrc/fchsau-dtvw-aviso-cobranca.json
    fch.fchsau.hrc.fchsaudocumentosavisocob=fch/fchsau/hrc/fchsaudocumentosavisocob.json
    fch.fchsau.thf.hrc.fchsaunoticebillingimport=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaunoticebillingimport.json
    fch.fchsau.thf.hrc.fchsaurpwprocessabaixaaviso=fch/fchsau/thf/hrc/fchsaurpwprocessabaixaaviso.json
    fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportretornobenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportretornobenefcompartrisco.json
    fch.fchsau.thf.hrb.fchsauexportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauexportbenefcompartrisco.json
    fch.fchsau.thf.hrb.fchsaubeneficiariocompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsaubeneficiariocompartrisco.json
    fch.fchsau.thf.hrb.fchsauimportbenefcompartrisco=fch/fchsau/thf/hrb/fchsauimportbenefcompartrisco.json
    fch.fchsau.shared.fchsausharedglobal=fch/fchsau/shared/fchsausharedglobal.json

  4. Acessar o endereço: http://<ambiente-Totvs>:<porta>/dts/datasul-rest/loadAllJSON?reload=true
    1. Deve abrir uma página com o seguinte conteúdo:

  5. Reiniciar o jboss para que as configurações realizadas sejam carregadas.

Importação dos arquivos de menu

No TOTVS12, acesse o programa "Importação Menu ByYou" e efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrc.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Revisão de Contas Médicas" (HRC). Programas  que serão criados no menu:

  • Exportação Aviso Cobrança (hrc.exportacaoAvisoCobranca);
  • Envio Baixa Aviso Cobrança (hrc.processaBaixaAviso);
  • Manutenção Avisos de Cobrança Exportados (hrc.documentosExportAvisosCob);
  • Manutenção Avisos de Cobrança Importados (hrc.noticeBillingImport);

Ainda no mesmo programa, efetue a importação do arquivo "univdata/men_hrb.d" para efetuar a atualização do menu do módulo de "Repasse de Beneficiários" (HRB). Programas  que serão criados no menu referente ao compartilhamento:

  • Manutenção Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.beneficiarioCompartRisco
  • Exportação Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.exportBenefCompartRisco
  • Importação Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.importBenefCompartRisco
  • Importação Retorno Beneficiários Compartilhamento de Risco - hrb.importRetornoBenefCompartRisco

6. Fluxo Operacional:

Operadora A (Detentora do Contrato)Operadora B (Executora)
  • Identifica beneficiários que estão com compartilhamento de risco.
  • Efetua a exportação do arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário – Intercâmbio).
  • Efetua a importação do arquivo PTU A200 (Retorno de Movimentação Cadastral de Beneficiário).
  • Efetua a importação do arquivo PTU A520 (Aviso de Eventos).
  • Registra contabilmente o atendimento ao beneficiário com corresponsabilidade transferida em PÓS PAGAMENTO.
  • Efetua a importação do arquivo PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio).
  • Efetua a importação do arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário – Intercâmbio), indicando os beneficiários recebidos em compartilhamento de risco.
  • Envia o arquivo PTU A200 (Retorno de Movimentação Cadastral de Beneficiário).
  • Registra o atendimento dos beneficiários de intercâmbio habitual e/ou eventual.
  • Registra contabilmente o atendimento ao beneficiário;
  • Efetua a exportação do arquivo PTU A520 (Aviso de Eventos), indicando a utilização dos beneficiários com corresponsabilidade assumida em PÓS PAGAMENTO.
  • Envia o arquivos PTU A520 (Aviso de Eventos).
  • Efetua a exportação do arquivo PTU A500 (Notas de Fatura em Intercâmbio).
Informações
titleImportante
  • O processo de compartilhamento de risco (repasse em pré-pagamento e/ou custo operacional) onde é efetuada a criação de contrato e emitida carteira pela operadora B (executora) permanece inalterado. Nesta situação o campo DT_COMP_RISCO do registro R104 não deverá ser preenchido.
  • Quando não houver a necessidade da emissão de carteira pela operadora executora, no arquivo PTU A100 (Movimentação Cadastral de Beneficiário - Intercâmbio) deverão ser preenchidos os campos:
    • TP_CONTR_LOCAL (R102), deverá ser preenchido com o indicador do tipo de contrato na Operadora detentora do contrato (1 – Pré-Pagamento, 2 – Pós-Pagamento); 
    • TP_COM_RISCO (R104), deverá ser preenchido obrigatoriamente com C = em Custo Operacional (SP, Serviços Prestados);
    • DT_COMP_RISCO (R104) deverá ser preenchido com a data de inicio de compartilhamento acordado previamente entre as operadoras.
  • Informações relacionadas a identificação/exportação dos arquivos de corresponsabilidade em PÓS PAGAMENTO podem ser obtidas em http://tdn.totvs.com/x/bJ1dFQ.
  • Informações relacionadas às alterações no módulo revisão de contas para atender o fluxo operacional da RN 430 podem ser obtidas em http://tdn.totvs.com/x/aUIXFg.


7. Fluxo Contábil:

Intercâmbio Eventual
Operadora A (Detentora do Contrato)Operadora B (Executora)
Pagamento (HPP)
Recebimento da Conta (A520/A500) - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Provisão Eventos/Sinistros a Liquidar - Intercâmbio EventualCRPP0110VBase-Eventual
4111 – Eventos Conhecidos ou Avisados - Intercâmbio EventualDBPP0110HBaseProduçãoEventual
Pagamento da Fatura de Intercâmbio - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Provisão Eventos/Sinistros a Liquidar - Intercâmbio EventualDBPP0110VBase-Eventual
9111 - Transitória de PagamentoCRPP0110G---
Implantação Título APB - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
9111 - Transitória de PagamentoDB----
2111 - Intercâmbio a PagarCR----
Liquidação do Título APB - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Intercâmbio a PagarDB----
1213 - Caixa e bancosCR----
Faturamento (HFP)Pagamento (HPP)
Contabilização Faturamento de Intercâmbio - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
3321 - Receita com Intercâmbio EventualCRFP0310C/FP0110YIntercâmbioCustoEventual
3321 - Taxa de Administração - Intercâmbio EventualCRFP0310CIntercâmbioTx.Adm.Eventual
9111 - Transitória de FaturamentoDBFP0310A---
Implantação do Título ACR - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
9111 - Transitória de FaturamentoCR----
1241 - Intercâmbio a ReceberDB----
Liquidação do Título ACR - EMS
Conta ContábilLancto
ParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
1241 - Intercâmbio a ReceberCR----
1213 - Caixa e bancosDB----
Recebimento da Conta do Prestador - GPS
Conta ContábilLancto
ParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2141 - Provisão Pagamento (Não relacionados com planos de saúde da operadora)CRPP0110VIntercâmbio-Eventual
4422 – Despesas com Intercâmbio EventualDBPP0110HIntercâmbioProduçãoEventual
Pagamento do Prestador - GPS
Conta ContábilLancto
ParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2141 - Provisão Pagamento (Não relacionados com planos de saúde da operadora)DBPP0110VIntercâmbio-Eventual
9111 - Transitória de PagamentoCRPP0110G---
Implantação Título APB - EMS
Conta ContábilLancto
ParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
9111 - Transitória de PagamentoDB----
2111 - Prestadores a PagarCR----
Liquidação do Título APB - EMS
Conta ContábilLancto
ParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Prestadores a PagarDB----
1213 - Caixa e bancosCR----

Intercâmbio Habitual
Operadora A (Detentora do Contrato)Operadora B (Executora)
Pagamento (HPP)
Recebimento da Conta (A520/A500) - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2135 - Intercâmbio a Pagar de Corresponsabilidade TransferidaCRPP0110VBase-Habitual
3117 - (-) Contraprestação de Corresponsabilidade TransferidaDBPP0110HBaseProduçãoHabitual
Pagamento da Fatura de Intercâmbio - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2135 - Intercâmbio a Pagar de Corresponsabilidade TransferidaDBPP0110VBase-Habitual
9111 - Transitória de PagamentoCRPP0110G---
Implantação Título APB - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
9111 - Transitória de PagamentoDB----
2111 - Intercâmbio a PagarCR----
Liquidação do Título APB - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Intercâmbio a PagarDB----
1213 - Caixa e bancosCR----



Faturamento (HFP)Pagamento (HPP)
Contabilização Faturamento de Intercâmbio - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
3111 - Corresponsabilidade AssumidaCRFP0310C/FP0110YIntercâmbioCusto Op.Habitual
3111 - Corresponsabilidade Assumida - Taxa de AdministraçãoCRFP0310CIntercâmbioTx.Adm.Habitual
9111 - Transitória de FaturamentoDBFP0310A---
Implantação do Título ACR - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
9111 - Transitória de FaturamentoCR----
1241 - Intercâmbio a ReceberDB----
Liquidação do Título ACR - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
1241 - Intercâmbio a ReceberCR----
1213 - Caixa e bancosDB----
Recebimento da Conta do Prestador - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Provisão de Eventos/Sinistros a LiquidarCRPP0110VIntercâmbio-Habitual
4111 – Despesas com Eventos/SinistrosDBPP0110HIntercâmbioProduçãoHabitual
Pagamento do Prestador - GPS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Provisão de Eventos/Sinistros a LiquidarDBPP0110VIntercâmbio-Habitual
9111 - Transitória de PagamentoCRPP0110G---
Implantação Título APB - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
9111 - Transitória de PagamentoDB----
2111 - Prestadores a PagarCR----
Liquidação do Título APB - EMS
Conta ContábilLanctoParametrizaçãoMod/Pl/TpEventoBenef.
2111 - Prestadores a PagarDB----
1213 - Caixa e bancosCR----
Informações
titleImportante
  • O processo de contabilização de repasse, pré-pagamento, custo operacional e coparticipação de beneficiários da operadora detentora do contrato não sofreu alteração.
  • Informações relacionadas as alterações para atender o fluxo contábil do compartilhamento de risco podem ser obtidas em http://tdn.totvs.com/x/ypMOFQ.