Histórico da Página

01. DADOS GERAIS

02. SITUAÇÃO/REQUISITO

O conceito da Lista Referenciada foi implementado em duas partes. A primeira parte já foi entregue e o link da documentação está no item 5 deste documento. Abaixo trata-se da segunda parte da Lista Referenciada, onde tratamos o novo conceito às Vias de Acesso.

03. SOLUÇÃO

Realizada a implementação para utilização da Lista Refencialda segunda parte da Lista Refenciada qua trata as Vias de Acesso. 

Conceito da Lista Referenciada:

Atualmente o pagamento de códigos múltiplos segue o conceito de Via de Acesso.

        → Mesma Via: Paga-se 100% para o procedimento principal e 50% para todos os demais.

        → Diferentes Vias: Paga-se 100% para o principal, 70% para o segundo maior e 50% para os demais.

O modelo atual estimula a enxertia de códigos. Na lista os procedimento foram calculados em um modelo que valoriza o procedimento principal e aplica um fator decrescente de participação, pois o que deve ser valorizado é o procedimento principal.

Image Added

A tabela acima deve ser refletida no cadastro de vias de acesso.

• Esta atualização somente é utilizada por Operadora de Cooperativa Médica. No cadastro da Operadora, o cliente deve informar se ela vai ou não utilizar a Lista Referenciada. Este campo se faz necessário para que o cliente possa identificar quais são as Operadoras fora do estado dele, pois neste caso será aplicado esta regra.

Image Modified

• Ainda no cadastro de Operadora, há 2 novos campos. Vigência Inicial Lista e Vigência Final Lista. Como a lista referenciada tem data de início dia 01/11/2024  criamos estes campos para contas que estão fora desta data de vigência.

Image Added

• Na tabela Padrão, posso criar exceções, ou seja, quando o procedimento fizer parte da Lista Referenciada coloco Sim nele. Caso não faça parte devo colocar não. Quando o campo estiver em branco o sistema vai considerar que o procedimento faz parte da Lista Referenciada.

Image Added

• O Cadastro de Via de Acesso deve estar corretamente implementado conforme manual de intercâmbio. Incluindo o campo Código EDI. Repare , que deve ser preenchido de acordo com o manual do PTU.

 Repare que foi criado um novo campo. O Ordem Lista Referenciada. Nesse campo informe a ordem que se trata aquele registro. Para as Vias que não utilizam o conceito de Lista Referenciada, deixe este campo em branco

...

.

Observação: Segundo manual do PTU: Única Via = 0, Mesma Via = 1 e Diferentes Vias = 2. Valores informados na coluna Cod EDI.

Exemplo:

Image AddedImage Removed

• Também é necessário ter o DE/PARA TISS cadastrado corretamente com a terminologia 61 (Via de Acesso). Isso para que seja gravado nas guias o código correto da via de acesso.

O sistema

...

considera para Lista Referenciada as guias que tem o campo via de acesso (BD6_VIA)

...

preenchido com as vias: Mesma Via ou Vias Diferentes.

Image Added

Guia:

Image Removed

Conceito da Lista Referenciada:

Atualmente o pagamento de códigos múltiplos segue o conceito de Via de Acesso.

        → Mesma Via: Paga-se 100% para o procedimento principal e 50% para todos os demais.

        → Diferentes Vias: Paga-se 100% para o principal, 70% para o segundo maior e 50% para os demais.

O modelo atual estimula a enxertia de códigos. Na lista os procedimento foram calculados em um modelo que valoriza o procedimento principal e aplica um fator decrescente de participação, pois o que deve ser valorizado é o procedimento principal.

Image Removed

...

Agora um teste de Exemplo .utilizando uma guia:

Importei um arquivo do PTU A500. No cadastro da Operadora que me mandou o arquivo informei sim, no campo Lista Referenciada. Nesse arquivo PTU consta vias de acesso informado de acordo com o manual do PTU, ou seja 0, 1, 2.

...

Repare nas colunas Valor de Pagamento, Via Acesso e %Via:

Image Modified

Repare que o sistema grava os percentuais considerando o maior valor 100% e o menor valor 10%.

Beneficiário do PEA:

No caso de beneficiários do PEA, o sistema procura dados no Subcontrato Aba "Parâmetros de Pagamento por Tipo de Prestador". Neste nível foi criado os campos BMF_CODTAB e BMG_CODTAB, onde você informará qual tabela deve ser considerada para o PEA. No caso do PEA, o sistema não considera se a Operadora faz ou não parte da Lista Referenciada. No Subcontrato aba "Parâmetros de Pagamento Prestador" foram criados 2 campos de Código de tabela. Assim você pode informar qual tabela o sistema deve considerar neste nivel de pagamento.

Exemplo:

Image Added

Produto de Intercâmbio:

Atualmente informamos no parâmetro MV_PLSPLPE o código do plano que o sistema vai considerar para beneficiários de Intercâmbio. No produto, também criamos 2 campos para comportar o código da tabela que o sistema deve considerar para o pagamento, ou seja, em seu produto de intercâmbio você pode utilizar uma tabela.

Exemplo:

Image Added

04. DEMAIS INFORMAÇÕES

Criação do campo Código Tabela (BA0_LISREF).

Ajuste no dicionário de Dados SX3

Ajuste no dicionário de Dados SX3

Criação de Índice na tabela BGR.

...

05. ASSUNTOS RELACIONADOS

• DSAUPC-19599 DT Implementação da Lista Referencial de Honorário Médico

...