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Consulta - Cobertura Beneficiário

Visão Geral do Programa

Esse processo possibilita verificar se o beneficiário tem ou não cobertura de um determinado procedimento dentro de algumas características de atendimento e mostrar a partir de quando ou até quando ele tem a cobertura, bem como se há algum valor de participação a ser pago.

CampoDescrição
PrestadorInformar o prestador para acesso aos dados da cobertura do beneficiário.
BeneficiárioInformar a carteira do beneficiário que será consultado dados da cobertura.
GuiaCaso haja uma guia digitada, informar o número da guia para trazer os dados para a simulação da cobertura.

Mensagem “Para as Participações com situação "1-Uso Base-Cobra Fatura" pode existir uma diferença que será cobrada posteriormente em fatura. PARA VERIFICAR VALORES CONTATAR A OPERADORA.”: esta mensagem é exibida porque não há como mostrar, neste momento, a diferença de valores que poderão ser cobradas na fatura. Somente com a simulação ou geração do faturamento.

CampoDescrição
BeneficiárioCarteira e nome do beneficiário da consulta de dados.
Data de NascimentoData de nascimento do cadastro do beneficiário.
SexoSexo do cadastro do beneficiário.
ResponsávelNome do beneficiário responsável pelo plano do beneficiário do cadastro do beneficiário.
Data de Validade da CarteiraData de validade da carteira do beneficiário. O sistema utiliza para barrar ou glosar procedimentos do beneficiário.
Data de Inclusão PlanoData de inclusão do beneficiário no plano de saúde e que indica o momento que ele pode começar a utilizar o plano de saúde.
Data da pesquisa realizadaData e hora que a pesquisa dos dados do beneficiário foi realizada. Não fica gravado mas serve para fins de impressão.
Rua, bairro, estado, telefone1, telefone2, cidade e CEPDados do endereço do cadastro do beneficiário.
ModalidadeCódigo da modalidade e descrição do plano de saúde do beneficiário.
Termo de AdesãoCódigo do termo de adesão do cadastro do contrato do beneficiário.
PlanoCódigo do plano e descrição do plano de saúde do beneficiário.
Tipo de PlanoCódigo do tipo do plano e descrição do tipo do plano de saúde do beneficiário.
Tipo de AcomodaçãoCódigo e descrição do tipo de acomodação da cobertura do beneficiário.
Forma de pagamentoCódigo e descrição da forma de pagamento do contrato do beneficiário.
Tp. GuiaSADT, Internação ou Consulta. Selecionar o tipo de guia que deseja simular a visualização da cobertura.
Tp. AtendimentoSelecionar o tipo de atendimento conforme apresentado em tela e que esteja cadastrado nos tipos de atendimento TISS.
Procedimento e descriçãoInformar o código do procedimento que deverá estar cadastrado na manutenção de Procedimentos. A descrição será buscada deste cadastro.
QuantidadeInformar a quantidade do procedimento que deseja simular a cobertura.
Botão +Possibilita informar vários procedimentos para a simulação.
Botão XPossibilita retirar o procedimento da pesquisa.

Após selecionar todos os procedimentos (mostrados no grid abaixo da seleção) e suas quantidades clique no botão PESQUISAR.

Para cada procedimento selecionado será emitido se está autorizado a realizar ou não, conforme exemplo abaixo:

Dados do GRID
MóduloCódigo e descrição do módulo de cobertura do contrato do beneficiário.
Data Carência UrgData de fim da carência para procedimentos executados em urgência.
Data Carencia EleData de fim da carência para procedimentos executados eletivos.
ParticipaçãoIndica o tipo de cobrança do valor da participação, se será na fatura ou balcão.
Vl. ParticipaçãoIndica o valor da participação, caso haja participação a ser cobrada do beneficiário.