Relatório de Provisão de Eventos Sinistros Liquidar – DIOPS - AF0810M

Visão Geral do Programa

O objetivo deste programa é emitir um relatório para auxiliar no preenchimento do quadro de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar – DIOPS/ANS, onde a operadora poderá extrair os dados do pagamento financeiro (EMS) e a data de aviso de cada movimento do GPS.

O que é DIOPS/ANS?

O Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS é um arquivo que as operadoras de planos de saúde devem preencher. Trimestralmente, para envio das informações financeiras para a ANS.

A RN 393/2015 trouxe algumas novidades referente a essa questão, uma delas é o novo quadro a ser preenchido pelas operadoras chamado "Movimentação da Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - 2016".  Nesse quadro a operadora deve informar os pagamentos realizados em cada mês referentes a data de aviso dos movimentos, sendo obrigatório, no mínimo, o preenchimento das informações referentes aos 3 (três) meses do respectivo trimestre.

O Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS foi instituído com a finalidade de coletar informações cadastrais e financeiras para o acompanhamento das operadoras no que tange a saúde econômico-financeira e a manutenção dos dados cadastrais.

Para auxiliar no preenchimento do quadro abaixo, foi disponibilizado, no sistema, o "Relatório de Provisão de Eventos Sinistros a Liquidar - DIOPS" (AF0810M), onde a operadora poderá extrair os dados do pagamento financeiro (EMS) e a data de aviso de cada movimento do GPS.

PROCESSO

• São selecionados os pagamentos realizados no módulo do Contas a Pagar, do sistema EMS, através da data de liquidação do título e estabelecimento. São selecionadas as baixas geradas contra antecipações e baixas efetuadas em faturas relacionadas ao título de origem (no GPS). Também, serão selecionados os títulos com substituição no EMS, que estão relacionados a algum título do GPS.
• Grava em uma tabela temporária todos os títulos que pertencem ao módulo Gestão de Planos, que não sejam de impostos e que a espécie tenha sido selecionada pelo usuário.
• Nos títulos selecionados, do Gestão de planos, são selecionados os movimentos de crédito: procedimentos, insumos e movimentos extras de classe “E” ou “T”.
• Nos históricos dos movimentos, destes títulos está disponível a data de aviso do movimento, necessária para a emissão dos dados.
• Para calcular o valor pago por movimento, será considerado o valor realmente pago no sistema EMS.
  • Por exemplo: no caso de baixas parciais, se o valor pago do Gestão de Planos é R$100,00, porém foi feito uma baixa parcial de R$ 30,00 no EMS, o valor que será exibido para esse movimento é de R$ 30,00.
  • Esse processo vai gerar três arquivos:

• Arquivo CSV: O usuário poderá utilizar esse arquivo para conferir os registros selecionados. Nesse relatório vão ser impressos todos os movimentos pagos com seus valores e datas.
• Arquivo LST: O usuário poderá utilizar esse arquivo para preencher o quadro do DIOPS. Vai exibir o valor dos movimentos pagos agrupados por Unidade de Negócio, Data de Pagamento e Data de Aviso.
• Arquivo de Erros/Advertências: Contém todos os erros que ocorrerão durante a execução do processo.

Legenda:

• DIOPS = Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde
• ANS = Agência Nacional de Saúde
• GPS = Gestão de Planos de Saúde TOTVS; sistema de planos de saúde TOTVS
• EMS = Enterprise Management System; sistema financeiro TOTVS

Outras Ações/Ações Relacionadas:

BOTÃO PARÂMETRO

Principais Campos e Parâmetros:

BOTÃO SELEÇÃO

Principais Campos e Seleção:

Botão EXECUTAR

Clicar em Executar será exibida a seguinte mensagem para o usuário, informando o diretório dos relatórios:

Arquivo de Erros 

Caso aconteça algum erro durante o processo, o mesmo será exibido no arquivo de erros. No exemplo abaixo ocorreram advertências, informando que alguns títulos que estão no módulo de Contas a Pagar não existem no módulo Gestão de Planos, isso pode ocorrer no caso de terem sido incluídos diretamente no módulo "APB", nesse caso eles realmente não serão encontrados no Gestão de Planos.

Arquivo LST 

Esse arquivo vai retornar os movimentos agrupados por unidade de negócio, data de pagamento e data de aviso, imprimindo o valor pago para cada caso.

Arquivo CSV

Exemplo: quando realizada uma BAIXA TOTAL do título no EMS (título do GPS integrado ao EMS)

Nas primeiras colunas do arquivo são mostradas as informações referentes ao título, que poderão ser utilizados para consulta do mesmo no sistema.

Em seguida, serão mostradas a Data de Aviso e Data de Pagamento, campos que serão considerados para o preenchimento do relatório da DIOPS.

O conteúdo da coluna “Vl Pago” indica o valor que foi pago para cada movimento, que é calculado levando em consideração o que realmente foi pago no sistema EMS.

Na coluna “Saldo Titulo EMS” será exibido o valor pago do título no EMS. A soma do valor pago dos movimentos deve ser igual ao saldo do título do EMS. 

Nas colunas seguintes são mostrados os dados do movimento no Gestão de Planos, caso o mesmo seja um procedimento ou insumo, e também, os dados do plano como: modalidade, termo, plano e tipo de plano. Nesse exemplo, como temos um movimento extra, os campos estão zerados.

Nas colunas seguintes são mostrados os dados do Beneficiário e Prestador.

Nas próximas colunas são mostrados o código do movimento, o evento e dados da fatura (caso o pagamento seja de uma fatura do Revisão de contas médicas). Neste caso, o tipo de movimento é igual a "E" (Extra/Crédito) e que o código do evento do pagamento é o 106. Importante lembrar que serão impressos, nesse relatório, somente movimentos de crédito.

No caso de algum título do EMS, relacionado a um título do GPS (título do GPS que foi integrado ao Contas a pagar do sistema EMS), tenha sido substituído por outro título no EMS, serão mostrados os dados do título substituto, para fins de rastreabilidade, conforme mostrado nas últimas colunas. 

Exemplo: quando realizada uma BAIXA PARCIAL do título no EMS (título do GPS integrado ao EMS) no MESMO DIA de pagamento, para o mesmo título

No módulo "Contas a Pagar", um título que pertença ao Gestão de Planos e que tenha baixas parciais para o mesmo título, no mesmo dia. Nesse exemplo podemos verificar o título 30 com três baixas todas no dia 23/05/2016:

Executar o AF0810M, informando, na aba de Parâmetros, o período de pagamento a ser pesquisado. No caso do título acima o pagamento é do dia 23/05/2016:

No Arquivo LST,  os movimentos foram agrupados por unidade de negócio, data de aviso e data de pagamento. Neste caso, todos os movimentos foram pagos no período de maio de 2016 e avisados no período de 01/2016, porém existem movimentos de unidade de negócio diferente. Se somarmos o valor das unidades de negócio será o valor total do título 1.945,66.

No Arquivo CSV, na coluna “Saldo Título EMS”, está sendo exibida a soma do valor das três baixas realizadas para esse título: 1200+600+145,66 = 1945,66. Isso acontece, porque as três baixas foram realizadas no mesmo dia. Nas primeiras colunas, existem movimentos de unidades diferentes (EMS e PDR).

Nas colunas seguintes, são mostrados cada um dos movimentos do título e o plano a que pertencem, prestadores, beneficiários e movimentos (procedimentos/insumos).

Exemplo: quando realizada uma BAIXA PARCIAL do título no EMS (título do GPS integrado ao EMS) em DIAS DIFERENTES do pagamento, para o mesmo título

No módulo "Contas a Pagar", um título que pertença ao Gestão de Planos e que tenha baixas parciais, em dias diferentes, para o mesmo título. Nesse exemplo, o título 33 tem duas baixas: uma no dia 10/05/2016 e outra no dia 20/05/2016.

No AF0810M, informar, na aba de Parâmetros, os filtros desejados para esse registro. Neste caso o período de pagamento será do dia 23/05/2016.

No Arquivo LST,  os movimentos foram agrupados por unidade de negócio, data de aviso e data de pagamento. Nesse caso, temos apenas o movimento do período de maio de 2016 e avisados no período de maio de 2016 no valor de 103,00.

No Arquivo CSV, os movimentos do titulo 33 são repetidos duas vezes, isso acontece, pois foram realizadas duas baixas em datas diferentes. Ao pesquisar esse título, no Gestão de Planos.

(PP0510C), nos "Detalhes do título" podemos ver que esse título possui dois movimentos com os valores abaixo. O cálculo realizado para exibir o valor realmente pago é o Valor Pago = (Valor Movimento GPS * Saldo Titulo EMS) / Saldo Título GPS.

Resultado: No Arquivo CSV, na linha em azul, é mostrada a baixa do dia 10/05/2016, onde foi pago o valor de R$30,00. Realizando o cálculo proporcional, para o movimento de código 14 foi pago R$29,13 e o para movimento de código 10101012 foi pago R$0,87, nesse dia, totalizando os 30,00. Já na linha verde, observa-se a baixa do dia 20/05/2016, onde o total pago foi R$73,00. Realizando o cálculo proporcional, podemos verificar que para o movimento de código 14 foi pago o valor de R$70,87, e para o movimento 10101012 foi pago o valor de R$2,13, totalizando os R$73,00 desse dia. Se somarmos os 73 + 30 temos o total do título que é R$103,00, da mesma forma se somarmos os valores dos movimentos 0.87+ 29.13 + 2.13 + 70.87 = 103,00, que é o valor pago do titulo.

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