54571-Administrar a Carência

1. Descrição

É um período pré-determinado o qual o beneficiário cumprirá para poder utilizar as coberturas do plano de saúde sem ônus.

A carência pode ser definida de duas formas: Procedimento ou Módulo de Cobertura. Seu controle é feito por número de dias. Para cada plano de saúde podemos definir a carência.

A definição da carência possui controle para quantidade eletiva e quantidade urgência.

2. Parametrização

2.1. Procedimento

A parametrização é feita no cadastro de Cobertuador acumulativo.

Para qualquer nível em que for definida, a isenção estará liberada independente dos demais. Caso não esteja definida a isenção, podemos administrar bonificação e/ou penalização proporcionando, também, definir uma isenção caso haja uma bo um exame pode ter uma carência no módulo de exames e outra no módulo de internação.

2.2. Módulo de Cobertura

A parametrização é feita no cadastro de Tipo Plano x Módulo Cobertura (PR-01-F). Neste caso, a carência fica a mesma para todos os procedimentos associados ao módulo.

3.2. Padrão de Cobertura

Caso a estrutura tenha padrão de cobertura, pode-se bonificar ou penalizar todos os benef. Dessa estrutura no PR-04-J por modulo e por padrão.

3. Controle

O controle da carência é feito em três níveis: beneficiário, módulo da proposta e módulo do beneficiário. Para administrar cada nível, possuímos os indicadores de isenção e bonificação e/ou penalização. Para o indicador de bonificação e/ou penalização temos o controle do número de dias, sendo este indicador acumulativo.

Para qualquer nível em que for definida, a isenção estará liberada independente dos demais. Caso não esteja definida a isenção, podemos administrar bonirá o controle por Módulo. Neste caso será atribuída como padrão a quantidade de carência definida no cadastro Tipo Plano x Módulo Cobertura (PR-01-F) permitindo alterá-la para cada módulo da proposta.

Para esta situação devemos observar a existência de procedimentos especiais para a proposta que pode restringir ou acrescentar procedimentos influenciando a definição da carência.

Obs: Alterando a carencia nessa opção, a informação só será assumida para as novas propostas incluidas na estrutura, para as antigas, não se refletirá a alteração.

4. Manutenção

A manutenção do controle das carências pode ser feito através dos cadastros Carências (VP-04-A) e Atualização de Carências (MC-02-D).

A regra no sistema para mostrar a data de fim de carência do módulo, procede da seguinte forma:

- controle por procedimento: será calculada a maior carência dos procedimentos associados ao módulo. Com isso, podemos ter procedimentos em que sua data de fim de carência seja inferior. Neste caso, devemos consultar a data de fim de carência por procedimento;

- controle por módulo: será utilizada a quantidade associada ao módulo da proposta.

A data utilizada para cálculo de início da carência é sempre a maior. Para isso, verifica-se a data de inclusão do beneficiário, a data de início do módulo da proposta e a data de início do módulo do beneficiário.

Obs.: Se houver o cumprimento da carência, os indicadores não serão alterados, permanecendo seu padrão de carência SIM.

5. Aplicação

A data de fim de carência do módulo é associada às mensagens do documento de identificação do beneficiário e para a carta de intercâmbio. Nestes casos utilizamos a carência eletiva.

A data de fim de carência do procedimento é tratada para a liberação de atendimento e inclusão das utilizações. Para esta situação é tratada a carência eletiva e carência urgência conforme informado.