Pagamento e Cobrança de Intercambio

01. VISÃO GERAL

Este documento tem como objetivo apresentar o roteiro para que uma operadora esteja preparada para trabalhar com valoração de Intercâmbio.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

Passo 1: Cadastrar Tipos de Tabela padrão

Rotina: Tipos de Tabela (PLSA950)

Menu: Atualizações > Procedimentos > Tipos de Tabela

Será necessário realizar o cadastro dos tipos de tabela padrão.

Recomenda-se utilizar a rotina PLSWIZARD para importar o arquivo br4-tipo_de_tabela.csv. Ele irá criar as tabelas no padrão TISS (Tabelas de Domínio da TISS) :

00- Tabela própria

18- Diárias, taxas e gases medicinais

19- Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)

20- Medicamentos

22- Procedimentos e eventos em saúde

Passo 2: Importar arquivos de Materiais, Medicamentos e Procedimentos

Importar a Tabela Nacional de Materiais e Medicamentos (TNUMM)
Rotina: PTU A900 (PLSP900)
Menu: Miscelânea > Unimed > Importação > PTU A900

Após cadastrar os tipos de tabela padrão, realize a importação do PTU A900. Este processo irá importar a Tabela Nacional de Materiais e Medicamentos disponibilizado da Unimed do Brasil.

Atenção

A carga inicial (tipo 1) do A900 é um processo lento devido ao tamanho do arquivo.

Para mais informações, consulte o documento de referência PTU A900 - Tabela Nacional de Materiais e Medicamentos

Importar a Tabela de Rol de Procedimentos da Unimed
Rotina: PTU A950 (PLSP950)
Menu: Miscelânea > Unimed > Importação > PTU A950

O PTU A950 tem como objetivo importar a Tabela de Rol de Procedimentos da Unimed disponibilizado da Unimed do Brasil .

Para mais informações, consulte o documento de referência PTU A950 - Tabela de Rol de Procedimentos da Unimed

Passo 3: Cadastrar as TDEs no nível de intercambio BGH

Rotina: Grupos de Operadora (PLSA276)

Menu: Atualizações > Operadora > Grupos de Operadora > selecionar o grupo > Outras Ações > Vigências

Nessa rotina, será necessário cadastrar as vigências dentro do Grupo de Operadora em que a Operadora de Saúde está cadastrada (BA0_GRUOPE).

Informe as TDEs criadas durante a importação nos campos Tab. Pagto (BGH_TABPAG) e Tab. Recto (BGH_TABREC) conforme a necessidade, e ajuste os valores de Banda Pag. (BGH_BANDAP) e Banda Rec. (BGH_BANDAR) para 100.

Para mais informações, consulte o documento de referência Grupos de Operadora - Plano de Saúde - P12

Passo 4: Valoração das Guias de intercâmbio

Rotina: Digitação de Contas (PLSA498)

Menu: Atualizações > Proc. Contas > Digitação de Contas

Após realizar os passos citados anteriormente, o ambiente já está configurado e pronto para trabalhar com Pagamento e Cobrança de Intercambio.

Exemplo 1: Valoração de uma guia de intercâmbio, com beneficiário local e RDA de intercâmbio.

PEG:	00002161
Guia:	00000001
RDA:	000011- UNIMED DE INTERCAMBIO
Beneficiário:	00016565000003534 - BENEFICIÁRIO LOCAL
Procedimentos:	TDE_106 (22) 10101209	Composição na TDE:	(REA 24,00)	Vlr. Pagto.:	24,00
	TDE_106 (22) 31009166	Composição na TDE:	(AUX 94,47 \| PAP 198,73 \| PPM 314,89)	Vlr. Pagto.:	608,09
	TDE_113 (00) 00048739	Composição na TDE:	(VMT 68,60)	Vlr. Pagto.:	68,60
	TDE_114 (19) 70222053	Composição na TDE:	(VMT 14,69)	Vlr. Pagto.:	14,69
	TDE_116 (20) 90000021	Composição na TDE:	(VMD 4,41)	Vlr. Pagto.:	4,41
	TDE_118 (19) 70013470	Composição na TDE:	(VMT 180,00)	Vlr. Pagto.:	180,00

Detalhes do evento 31009166 (BD6):

Pode-se observar na tela abaixo que foi utilizado o nível BGH (Vigências do Grupo Operadora) para valoração:

Detalhe de uma das composições do evento (BD7). Nele é possível ver o caminho utilizado para buscar o preço:

Exemplo 2: Valoração de uma guia de intercâmbio, com beneficiário de intercâmbio e RDA local.

PEG:	00002146
Guia:	00000001
RDA:	000007 - RDA LOCAL
Beneficiário:	00010050000002004 - BENEFICIÁRIO DE INTERCAMBIO (MATRICULA ANTIGA 01765555555555552)
Procedimentos:	TDE_106 (22) 10101209	Composição na TDE:	(REA 24,00)	Vlr. Total PF.:	24,00
Procedimentos:	TDE_106 (22) 31009166	Composição na TDE:	(AUX 94,47 \| PAP 198,73 \| PPM 314,89)	Vlr. Total PF.:	608,09

Detalhes do evento 10101209 (BD6):