Motivos Críticas - PLSA505

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSA505
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSA505
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Crítica é um processo interno do sistema que realiza a checagem das validações e regras de negócios estabelecidas pela  operadora de saúde, no momento da prestação de serviços aos seus usuários ou durante a entrega de guias. Nesta rotina devem-se cadastrar os motivos de críticas, conforme padrão TISS, utilizados pelo sistema, os quais serão considerados como glosas automáticas, e que posteriormente serão analisadas pelo Digitação Contas Médicas. Além disso, os motivos de críticas serão utilizados para todos os processos de atendimentos. Ao cadastrar as críticas é possível classificá-las por tipo, nível, se passará por auditoria, se está ativa, se necessita de liberação especial, se permite forçar a autorização do procedimento por meio da digitação de uma senha, etc.

As críticas podem existir em dois níveis:

1.  No momento de uma autorização e/ou liberação para a realização de um procedimento: 

O sistema checa algumas regras, como: se o usuário possui cobertura para o procedimento solicitado, se a carência já foi cumprida, se o usuário ou família estão bloqueados, dentre outros.

      2. No momento da mudança de fase de uma guia médica: 

Ocorre quando existe alguma não conformidade na guia em relação ao usuário/família, como por exemplo, uma guia que foi digitada e o usuário nela incluído não possuía carência mínima cumprida.

Importante: 

As criticas em que o proprietário é a operadora podem ser ativas ou desativadas, já as criticas em que o proprietário é o sistema não podem ser desativadas.

Exemplos de criticas de sistema: 

• Usuário bloqueado
• Família bloqueada
• Matricula do usuário invalida

Exemplos de criticas de operadora: 

• Procedimento em carência para este usuário
• Sexo invalido para especialidade

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

1. Acesse Atualizações/Cadastro Contas/Motivos Críticas
2. Será apresentada a tela com os opções Incluir, Alterar, Visualizar e Outras Ações.
3. Na parte direita, é possível localizar os itens desejados por meio dos filtros de pesquisa. 
4. Clique em Incluir.
5. Preencha os campos conforme necessidade.
6. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

Críticas do Tipo Alertas nas guias

Esta rotina tem a finalidade de possibilitar a configuração de alertas, para que nas guias de atendimento (remote e portal), ou através da importação XML (remote e portal) exibam os alertas configurados. A configuração e a exibição dos alertas são idênticos a configuração de uma crítica, porém, no momento da exibição existe uma separação visual entre o que é crítica e o que é alerta.

Não haverá impedimentos ou bloqueios caso o sistema exiba apenas alertas, mas se existir pelo menos uma crítica para o procedimento, o sistema irá negativa-lo.

Configurando um alerta

Para configurar uma crítica como alerta.

1. No Plano de Saúde acesse Atualizações > Cadastro Contas > Motivos de Críticas (PLSA505).
2. Posiciona na crítica que deseja transformar em alerta e clique em Alterar. 
3. Altere o campo Alerta (BCT_ALERTA) para "Sim" e clique em Confirmar para salvar a alteração.
   
   1. Importante:
      Críticas do sistema não podem ser configuradas como alerta.

Veja como funciona na prática:

Visualizando o alerta no Atendimento(remote)

Na digitação de uma guia, pós preencher os dados do cabeçalho e após digitar um procedimento no item da guia, o sistema irá efetuar as validações.

Neste momento o sistema verifica se o procedimento selecionado possui críticas e alertas, caso existam os dois, o sistema exibe primeiramente a crítica.

Após a exibição da crítica o sistema exibe a seguinte mensagem.

Clicando em "Sim", o sistema exibirá os alertas do procedimento.

Visualizando um Alerta no Portal do Prestador

Na digitação de uma guia, após preencher os dados do cabeçalho e após digitar um procedimento no item da guia, o sistema irá efetuar as validações.
Neste momento o sistema verifica se o procedimento selecionado possui críticas e alertas, caso existam os dois, o sistema exibe na mesma janela a crítica e o alerta separados pela descrição.

Visualizando alertas na importação de XML 

Caso existam inconsistências e alertas configurados nas críticas de importação, o sistema exibirá primeiramente todas as críticas e em seguida todos os alertas, e por existir críticas o arquivo não será acatado.

Lembrando que caso existam apenas alertas na importação, o arquivo será acatado.

Crítica não envia auditoria

Após o sistema emitir uma critica em determinada despesa em uma Guia SP/SADT, e esta possuir como exemplo incompatibilidade de sexo e também a despesa configurada para envio à auditoria clínica, o sistema mesmo assim envia essa despesa para a auditoria gerando demanda desnecessária no setor. Com o no cadastro de Motivos Criticas é possível determinar que ao ocorrer determinada critica, o sistema não irá enviar a despesa para auditoria.

Essa ação do portal se faz necessária devido ao fato, que de maneira distinta ao remote, o usuário prestador diante do contexto não pode tomar a decisão de envio ou não para a auditoria, pois trata-se de uma determinação interna da operadora, dessa forma esse procedimento deve refletir de maneira automática.

    Exemplo: Ao ocorrer uma critica de sexo invalido para realização do procedimento informado, e este procedimento também estiver configurado para envio a auditoria, o sistema irá criticar o sexo do beneficiário e também irá informar que o procedimento necessita de auditoria, porém ao confirmar caso o novo campo "Não Audita (BCT_NAOAUD)" esteja atribuído como "Sim" o item não será enviado para auditoria e será negado.

Configurando a crítica

1. No Plano de Saúde acesse Atualizações > Cadastro de Contas >  Motivos de Criticas (PLSA505).

2. O sistema apresenta a janela de criticas cadastradas.

3. Posicione o cursor e clique em Alterar.
4. Configure o campo "Não Audita" com conteúdo "Sim".
5. Confira os dados e confirme.

Veja como funciona na prática:

Exibindo a critica na guia através do portal do prestador

1. Acesse o Portal do Prestador, nas opções "Principal/Atendimento".
2. Inclua uma nova Guia SP/SADT.
3. Nos procedimentos insira uma despesa que vá refletir na emissão da critica configurada anteriormente e que o procedimento esteja configurado em algum dos níveis para envio a Auditoria.
4. Ao confirmar o item será negado, a liberação será gravada como negada e o item não irá aparecer.
5. Para conferência na Auditoria, Atualizações > Auditoria > Por Procedimento.
6. Informe os filtros relacionados e confira que não existem itens para a guia inserida em conferência.

Veja como funciona na prática:

03. TELA PLSA505

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSA505

Principais Campos e Parâmetros

Para saber o conceito das críticas disponibilizadas, acesse: Críticas - Plano de Saúde

05. TABELAS UTILIZADAS

• BCT - Motivos de Glosas
• BVN - Validação das Criticas TISS