Coparticipação x Faixa de Custo da Internação -PLSAINTCOP

CONTEÚDO

1. Visão Geral
2. Exemplo de utilização
3. Tela PLSAINTCOP
   1. Outras Ações / Ações relacionadas
      
4. Tela PLSAINTCOP
   1. Principais Campos e Parâmetros
      
5. Tabelas utilizadas

01. VISÃO GERAL

Durante o período de internação de um paciente é possível que o prestador apresente periodicamente para a operadora de saúde, um resumo de internação, possibilitando o recebimento dos serviços prestados no período, se o(s) procedimento(s) realizado(s) possuir(em) cobrança de coparticipação.

 A cada resumo apresentado esta cobrança é realizada, com base no nível de configuração de coparticipação. Neste processo, o prestador poderá apresentar periodicamente os resumos de internação e somente na alta da internação é que será cobrado do paciente o valor de coparticipação referente aos custos de internação.

02. EXEMPLO DE UTILIZAÇÃO

1. Para uso desta funcionalidade, é necessário realizar o cadastro da(s) tabela(s) de Coparticipação por faixa. Este cadastro é realizado na rotina internaçaoxcopart (PLSAINTCOP). Cada tabela pode ter uma vigência inicial e final, tento os registros das faixas com valores De - Até e seu correspondente valor de coparticipação vinculado.
2. Após o cadastro, é necessário vincular a tabela no Subcontrato (Campo BQC_TABCOP) ou no Produto saúde (campo BI3_TABCOP). Caso seja realizado o cadastro em mais de um nível, o Subcontrato irá ter prioridade sobre o produto saúde.

3. Feita esta parametrização, o sistema passará a aplicar a seguinte regra, nos seguintes momentos:

Momento 1 - Consolidação

Quando for processada a consolidação, o sistema irá verificar se dentro das guias que estão sendo consolidadas, há guias vinculadas à internações, esta verificação ocorre verificando os campos BE4_GUIINT, BD5_GUIINT e B45_GUIPRI.

Após identificadas as guias, é feito o levantamento do valor total da internação, verificado se a regra de coparticipação por faixa de custo é aplicada e, caso aplicada, identificado o valor de coparticipação devido. Deste valor é abatido algum valor de coparticipação que já tenha sido cobrado e a diferença restante, caso exista, é gerada como coparticipação. Neste momento as guias serão atualizadas no proc contas, os valores de coparticipação serão atualizados e o alias de coparticipação será alterado para "BRT" (Alias da tabela de cadastro das tabelas coparticipação por faixas de custo da internação). Ao final do processamento, o valor de coparticipação total da internação será o correspondente à faixa em que o custo total da mesma se enquadrou.

Momento 2 - Reembolso

Quando for realizada a valoração do item na autorização de reembolso, caso o B45_ABATPF esteja como "Sim" e o reembolso esteja vinculado à uma internação, o sistema irá verificar se há guias vinculadas à internações, esta verificação ocorre verificando os campos BE4_GUIINT, BD5_GUIINT e B45_GUIPRI.

Após identificadas as guias, é feito o levantamento do valor total da internação, verificado se a regra de coparticipação por faixa de custo é aplicada e, caso aplicada, identificado o valor de coparticipação devido. Deste valor é abatido algum valor de coparticipação que já tenha sido cobrado e a diferença restante, caso exista, é gerada como coparticipação. Neste momento, o valor de coparticipação do item será atualizado e o alias de coparticipação será alterado para "BRT" (Alias da tabela de cadastro das tabelas coparticipação por faixas de custo da internação).

Observação: no momento do processamento do reembolso, caso seja identificado que há uma guia ainda não consolidada no proc contas, o abatimento do valor de coparticipação não ocorrerá no reembolso, e a coparticipação será gerada na consolidação.

Procedimento para Utilização

1. Para cadastrar as faixas e valores de coparticipação, no Plano de Saúde, acesse Atualizações/ Processamento de Contas/ InternaçãoxCoPart.  
2. Para informar o código da tabela de coparticipação referente ao cadastro Internação x Coparticipação ao qual o produto está vinculado, acesse Atualizações/Produto Saúde/Produto Saúde (PLSA800) e preencha o campo Copart Int. (BI3_TABCOP).

3. O campo Copart Inter (BQC_TABCOP) no cadastro de Subcontrato, para informar o código da tabela de coparticipação referente ao cadastro Internação x Coparticipação ao qual o Subcontrato está vinculado. Para acessá-lo selecione Atualizações/Contrato/Família/Grupo/Empresa/Contrato /Subcontrato (PLSA660).

4. O campo Consolida? (BD6_CONSOL) na tabela de Eventos de Contas. Este campo define se o valor de coparticipação de cada procedimento será considerado na consolidação, para ser considerado ele deve possuir valor igual a 1 – Sim.

Configurando as faixas de coparticipação

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Processamento de Contas/InternaçãoxCopart (PLSAINTCOP).
2. Clique em Incluir.
3. Informe os dados do cabeçalho.
4. Informe as faixas de valores e confirme.

Configurando coparticipação no nível do Subcontrato

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Contrato Família/Grupo Empresa.
2. Selecione a empresa desejada.
3. Clique em Ações relacionadas e selecione o contrato desejado.
4. Clique em Ações relacionadas e selecione o subcontrato desejado.
5. Clique em Alterar.
6. Na pasta Dados do SubContrato, inclua ou altere um registro, informando o código da tabela de coparticipação, no campo Copart Inter.

Configurando coparticipação no nível do Produto

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Produto Saúde / Produto Saúde.
2. Selecione um produto e clique em Alterar.
3. Na pasta Produto Saúde inclua ou altere um registro, informando o código da tabela de coparticipação, no campo Copart Inter.

Veja como funciona na prática:

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações / Digitação de Contas
2. Selecione o tipo de guia e informe os parâmetros.
3. Inclua uma guia ou altera a fase de uma guia já existente.
4. Ao mudar a fase de um Resumo de Internação, de uma Guia de Internação ou de uma Guia de SADT, o sistema irá verificar se os procedimentos contidos neste resumo ou guia possuem a configuração citada acima.

Primeiro o sistema olha para o nível do subcontrato. Se não encontrar a configuração, irá olhar para o nível do produto. Encontrando a configuração o sistema irá pegar o valor de pagamento de cada procedimento da guia / resumo até obter o valor total e irá procurar entre as faixas do cadastro de coparticipação para achar o valor de coparticipação que deverá ser pago pelo paciente.

O sistema irá dividir este valor pela quantidade de procedimentos da guia / resumo. Este valor só será cobrado após a alta do paciente. Isso será verificado pela consolidação que o sistema realiza.

Foi criado o parâmetro MV_PCONINT, que verifica se a consolidação deve ser realizada só após a alta da internação, para que a rotina funcione corretamente na consolidação é necessário ativar este parâmetro com .T.

Nas ocorrências de Glosa, para que seja realizado o recalculo de coparticipação para os procedimentos referentes a Internaçao, foi criado o parâmetro MV_PLGLOSA que deve ser ativado com .T. para que o recalculo seja realizado corretamente.

No caso de uma guia de SADT o sistema verifica se há relação com uma internação para calcular os valores de coparticipação, através da data de inclusão da SADT. Se esta autorização estiver entre a data de internação e a data de alta, é considerada parte dos custos da internação.

Os valores de uma guia SADT são calculados tanto na inclusão da guia pelo atendimento quanto na mudança de fase na Digitação de Contas.

Para cada Resumo de Internação ou Guia de Internação ou Guia de SADT o sistema busca as guias que estão relacionadas com a internação e que já passaram pelo cálculo da coparticipação. Então, pega os valores totais das guias e soma com o valor total da guia que está sendo processada na mudança de fase para então buscar na tabela de coparticipação -  InternaçãoxCopart a faixa em que se encontra para calcular a coparticipação. Depois o sistema pega os valores que já foram calculados para coparticipação e debita sobre a faixa de valores encontrada.

Exemplo 1:

Cada um dos valores (R$ 40,00, R$ 80,00, R$ 60,00) serão divididos pela quantidade de procedimentos da respectiva guia e o valor obtido será gravado nos campos Vlr.Co-Par (BD6_VLRPF) e Vlr.Total PF (BD6_VLRTPF).

1. No Plano de Saúde (SIGAPLS) acesse Atualizações/Faturamento/Consolidação Co/Fm.
2. Na mudança de fase de uma Guia de Internação o sistema altera o valor do campo Consolida? (BD6_CONSOL) na tabela de Eventos para Sim (1), verifica a Data de Alta + Hora de Alta + Tipo da Alta e busca todas as guias de Resumo de Internação e de SADT para alterar o valor do campo Consolida? (BD6_CONSOL) na tabela de Eventos, para Sim (1), liberando os registros para que seus valores sejam considerados na consolidação.

Exemplo 2:

O sistema está configurado para obedecer a coparticipação por faixa abaixo:

Um beneficiário foi internado no dia 10/02/2022 com data de alta no dia 28/02/2022.

Na rotina de digitação de contas existem três guias em nome deste beneficiário que foram executadas dentro do período de internação acima.

Após a mudança de fase da primeira guia no valor de R$1.441,54, o valor de coparticipação é de R$400,00.

Após a mudança de fase da segunda guia no valor de R$263,43, o valor de coparticipação é de R$100,00.

Após a mudança de fase da terceira guia no valor de R$757,52, o valor de coparticipação é de R$0,00.

Ao mudar a fase de uma guia, o sistema busca todas as guias com procedimentos executados dentro do período de internação. Levando em consideração as faixas de coparticipação dada como exemplo, ficou da seguinte forma:

Ao mudar a fase da primeira guia no valor de R$1.441,54 o sistema identificou e somou o valor da guia que está em mudança de fase com as outras duas guias no valor de R$263,43 e R$757,52 com o resultado final de R$2.462,49. Segundo a coparticipação por faixa configurada, se o valor for superior a R$2.001,00 o valor de coparticipação é de R$500,00. Desta forma o sistema vincula um percentual dos R$500,00, onde  o valor vinculado foi de R$400,00 na primeira guia.

Ao mudar a fase da segunda guia no valor de R$263,43 o sistema identificou e somou o valor da guia que está em mudança de fase com a primeira e última guia no valor de R$1.441,54 e R$757,52 com o resultado final de R$2.462,49. Segundo a coparticipação por faixa configurada, se o valor for superior a R$2.001,00 o valor de coparticipação é de R$500,00, porem, também idêntico que R$400,00 dos R$500,00 de coparticipação já está vinculado a uma das guias, desta forma o sistema vincula R$100,00 chegando no teto de coparticipação que será cobrado.

Ao mudar a fase da terceira guia no valor de R$757,52 o sistema identificou e somou o valor da guia que está em mudança de fase com a primeira e a segunda guia no valor de R$1.441,54 e R$263,43 com o resultado final de R$2.462,49. Segundo a coparticipação por faixa configurada, se o valor for superior a R$2.001,00 o valor de coparticipação é de R$500,00, porem, identificou que os R$500,00 já foi distribuído nas outras guias, desta forma a coparticipação será no valor de R$0,00 para está e para as próximas guias onde o período de execução ocorreu dentro do período de internação.

03. TELA PLSAINTCOP

Outras Ações / Ações relacionadas

04. TELA PLSAINTCOP

Principais Campos e Parâmetros

05. TABELAS UTILIZADAS

• BD6 – Eventos de Contas
• BQC - SubContratos
• BI3 – Produto Saúde
• BRU – Fx. custo internação x co part

• BRT – Informação da tabela de custo